2018黄体功能不全性不孕中医治疗进展

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　　摘要：目的总结归纳中医治疗黄体功能不全性不孕的临床治疗方法和效果。方法搜集各种有关治疗黄体功能不全性不孕的文献和临床报道，进行整理、归纳，并进行分析总结。结果中医认为 黄体功能不全性不孕与肾关系最大，其次和肝脾的关系也很重要，临床中有气血阴阳的不同或者几者兼而有之。结论中医治疗黄体功能不全性不孕效果明显。
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　　关键词：黄体功能不全；不孕；中医治疗
　　中图分类号：R271.14文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）11-0081-03
　　黄体功能不全（luteal phase defect，LPD）系指排卵后卵泡形成的黄体发育和功能不全，合成和分泌孕酮不足，或子宫内膜对孕酮反应性降低引起子宫内膜分泌反应不良。又称“黄体功能不健”、“黄体功能不足”，属临床常见病、多发病。据统计，LPD在育龄妇女中自然患病率为5%，在不孕妇女中为10%，习惯性流产中最高可达60%[1]。笔者对近年黄体功能不全性不孕的中医药治疗进行总结。
　　1中药治疗
　　1.1补肾肾为先天之本，藏精，主生长、发育、与生殖，具有促进生殖功能，为人类生殖繁衍的根本。《素问?上古天真论》中强调了肾中精气产生的“天癸”决定了生殖功能的具备和丧失，在肾―天癸―冲任―胞宫生殖轴中有着很重要的作用。
　　1.1.1滋阴益肾张丽梅[2]、黄晓鸥[3]以五子衍宗汤为主根据临床症状加减治疗肾虚精亏所导致的LPD，可有效调节HPOA轴，使胞宫得温，卵子得育，阴阳平衡，改善子宫内膜容受性，提高黄体功能和临床妊娠率[4]，达到治疗不孕的目的。孟东红[5]自拟助黄汤（麦冬、丹皮、元参、首乌、熟地、枸杞子等）调补冲任、滋阴益肾，临床疗效很好。滋阴益肾法治疗LPD常选用麦冬、枸杞子、女贞子、熟地黄、玄参等滋阴养液益肾。
　　1.1.2补肾助阳“脾非先天之气不能化”脾的正常运化有赖于肾阳的温煦蒸化正常。并且正常受孕也待胞宫温暖。卢国丽[6]以补肾助阳/安胎序贯治疗LPD疗效显著，可有效改善激素水平，提高妊娠率。汤传梅[7]拟温冲汤（补骨脂、鹿角胶、附子、小茴香、核桃仁、山药、当归）治疗LPD可有效改善患者血清孕酮水平及基础体温并增强黄体功能。治疗LPD补肾助阳药物大多使用菟丝子、淫羊藿、巴戟天、鹿角霜、狗脊、仙茅、补骨脂、鹿茸、山萸、杜仲等温补肾阳。
　　1.2疏肝理气肝主疏泄、调畅气机与妇女的月经排卵密切相关，女子排卵是一个复杂的生理过程[8]，必须在肝主疏泄和肾主封藏相反相成、平衡协调状态下，才能维持其生理常度。肝为女子之先天，肾主生殖，王静洲等[9]用自拟补肾疏肝促黄体汤（菟丝子、当归、紫石英合欢皮、白芍、女贞子、寄生、丹参、熟地、淫羊藿、柴胡、茯苓）治疗肝郁肾虚型LPD取得满意效果，可改善LPD患者的PNI和HPS及激素水平。张芬莲[10]以自拟促黄体健全方治疗 42 例中医辨证属于肝郁气滞的黄体功能不全的患者，疗效满意。杨学舟、董燕、杨绘坤等[11～13]以麒麟丸及自拟补肾疏肝方治疗肾虚肝郁性黄体功能不全性不孕，可明显改善患者肾虚肝郁症状和黄体功能的作用，对患者的生活质量有明显提高。观察治疗LPD疏肝常用香附、白芍、川楝子、乌药、木香、薤白、柴胡、薄荷等疏肝解郁，有时亦通过配伍温补肾阳的药物宣发肝气。
　　1.3益阴养血精血同源，肝藏血、肾藏精，精和血之间存在着相互转化的关系，肾藏精，精生髓，精髓是化生血液的原始物质。血液对人体有着极为重要的作用。血源充足，则肾有所资，精有所藏。女子以血为本，阴虚血少则可致黄体功能不全性不孕。刘玉芳等[14]以胶艾汤加减治疗 30 例黄体功能不全性不孕，气血不足加黄芪、人参，肾阴虚加二至丸，血瘀加失笑散等，治疗3 个月经周期后总有效率 90.0%。唐晓丽[15]用四物汤及五子衍宗丸化裁自拟补肾养血汤养血填精为治疗大法治疗LPD临床疗效理想。益阴养血多选用地黄、枸杞、山萸肉、麦冬、首乌、鹿茸、阿胶益肾填精之品补肾益精养血。
　　1.4益气健脾脾主运化，为气血生化之源，有“后天之本”之称。肾中精气的充盈，有赖于脾主运化而生成水谷精气的充养培育，脾阳不足，日久可损及肾中精气，形成脾肾两亏和脾肾阳虚，进而影响月经的正常来潮。脾的运化功能正常，不壅不滞，也有利于肝气的疏泄和升发。再者，在血液的生成、储藏和运行方面，脾主运化和肝主藏血的关系也很密切。脾主运化，脾气健旺，运化水谷精微以生血，则肝有所藏。脾失健运，血液的化源不足，常能导致肝血虚证。肝脾肾之间，先天后天互相支援，共同维持者女性的生殖功能。而且，脾胃功能健全，还可以帮助其对药物的吸收，增强疗效。临床见 LPD 性不孕患者常有神疲乏力，经前腹泻，舌淡胖及齿痕等脾虚证表现。彭宝珍等[16]以毓麟珠益肾健脾，可明显改善脾虚症状，改善黄体期 BBT 并提高妊娠率。益气健脾临床中多选用山药、党参、白术、人参、黄芪、山药、大枣等益气健脾药物，以达到“后天养先天”，使先天之精和后天之精相辅相成，在肾中密切结合而组成肾中精气。进而达到治疗LPD的目的。
　　1.5活血化瘀女子以血?楸荆?气机条达则血运通畅，肾藏精，脾输布精微，精化气血。《医林改错》云：“元气即虚，必不能大于血管，血管无气，必停留而瘀”，淤血加重瘀滞冲任、胞宫。临床见部分LPD 性不孕患者经血中夹有血块，痛经、舌质紫黯等血瘀表现。杜宝俊[17]治疗LPD时非常注重祛瘀血，治以补肾活血法，加用活血化瘀药，明显改善子宫和卵巢的供血情况，大大提高了此类患者的受孕率，降低流产率，提高了生育质量。补肾活血方药可升调子宫内膜血管内皮生长因子的表达，使血管数目增多，具有显著促血管生成作用。活血化瘀药在妊娠期能否应用虽然存在争议，但如果患者体质有明显瘀血表现，参考“有故无陨，亦无陨也”也可选用一些具有活血作用的药物，但不能选用破血消?Y等强力活血药。
　　1.6人工周期疗法中药周期疗法最早由符式?n将中医“肾主生殖”“肾―天癸―冲任―胞宫”理论及现代医学卵巢内分泌周期性变化相结合、总结提出，正契中医“因时制宜”思想。根据月经周期中各时期气血阴阳的变化用药。温雅兰等[18]应用补肾调周法治疗LPD，经后期用滋肾生肝饮加减（熟地、紫河车、当归、茯苓、白术、山萸、山药、枸杞子等药物）滋肾养阴，经间期以巴戟天、附子、当归、淫羊藿、菟丝子、丹参、枸杞等活血补肾通络。经前期选方龟鹿二仙汤加减（龟板、鹿角胶、淫羊藿、仙茅、益智仁、菟丝子、熟地、枸杞子）等温补肾阳。行经期选用牛膝、丹参、川芎、香附、益母草等活血调经补肾。3个月经周期为一个疗程，取得满意效果。孙莎[19]总结了朱老师治疗LPD的经验，将月经周期分为卵泡期、排卵期、黄体期、行经期进行序贯式周期治疗。排卵期用滋肾生肝饮滋肾养阴、调补冲任以助卵泡发育，排卵期用朱老师自拟的促排卵汤加味活血通络促排卵，黄体期用龟鹿二仙汤加减温肾疏肝以促进黄体生成，行经期用益母胜金丹加减活血调经促经血排出。临床上达到事半功倍之效。笔者认为这种周期疗法用药一定要注意卵巢周期性变化（卵泡发育、排卵、黄体形成、黄体萎缩），补肾为基础，结合各时期气血阴阳的变化，经后期重视滋阴填精以长卵泡，经间期温阳活血以助排卵，经前期疏肝温阳以助着床，经期活血利水去瘀生新，促进卵泡发育，提高排卵质量，改善黄体功能。