2018桂枝麻黄各半汤治疗皮肤病验案举隅

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　　摘要：巧用桂枝麻黄各半汤，以发汗祛风、调营和血为法，治疗多种皮肤病，临床疗效肯定，为治疗皮肤病提供新思路。
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　　关键词：桂枝麻黄各半汤；皮肤病；验案
　　中图分类号：R275.9文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）11-0095-02
　　桂枝麻黄各半汤出自《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”指出由于太阳病迁延日久，未能及时将病邪通过发汗祛除，然后邪郁于肌表，欲出不能，欲入未可，不得宣泄。由于太阳表邪不解，阳气拂郁不伸，遂导致皮肤病的发生。此时可以使用桂枝麻黄各半汤助汗排除，桂枝汤调和营卫而不留邪，麻黄汤解表发汗而不伤正，两方合用，以解郁于太阳经的表邪，本方刚柔相济，发小汗以祛邪，又免过汗伤正之弊[1]。近年来对桂枝麻黄各半汤做了大量的药理研究，其具有解热、镇痛、抗病毒、抗炎、平喘、抗过敏、免疫调节等多种药理作用[2-3]。临床上将本方辨证用于皮肤病治疗，常常收到良好效果，现择典型案例介绍如下：
　　1颜面再发性皮炎
　　韦某，男，20岁，因面部红热反复发作3年，于2016年10月13日初诊。患者3年前骑摩托车后受凉面部出现发红，伴灼热感。此后遇冷、热、情绪激动时均有面部发红，伴灼热感，症状持续到第二天晨起才消失。查体：全身皮肤干燥，足温低，无汗，无恶寒，饮食可，大小便正常，舌淡红苔薄，双侧脉浮，辨为太阳病。西医诊断：颜面再发性皮炎；中医诊断：瘾疹（风寒束表证）。方以《伤寒论》之桂枝麻黄各半汤加减。处方：桂枝15 g，赤芍5 g，炙甘草10 g，麻黄5 g，大枣10 g，苦杏仁10 g，生姜3片。3剂，日一剂，水煎，3次分服。二诊（2016年10月16日）：患者面部发红次数减少，面部灼热感较前减轻，症状持续时间较前缩短，服药后症状当天消失，自觉好转一半。服药后无汗出，舌脉同前。继予桂枝麻黄各半汤。加用麻黄剂量为10 g，煎服法同前，三诊（2016年10月20日）：患者面部发红次数减少，面部灼热感继续好转，持续时间较前缩短，遇冷、热、情绪激动时面部发红后不发烫，服药后手心汗出，双足冷感消失，舌脉同前。继予桂枝麻黄各半汤，调整麻黄、炙甘草、大枣用量，具体处方：桂枝15 g，赤芍5 g，炙甘草15 g，麻黄15 g，大枣15 g，苦杏仁10 g，生姜3片。3剂，日一剂，水煎，3次分服。服药半小时后服热粥一碗，以助药力，温覆令一时许，以全身微似有汗者益佳。四诊（2016年10月23日）：症状进一步好转，继予上方，加桂枝用量至20 g，麻黄至30 g，苦杏仁15 g，大枣减至10 g。5剂，水煎，第一剂后，患者电话诉未汗出，嘱其两剂同煎，每隔2小时服药1次，以汗出为宜，患者诉服药后全身微汗出。余两剂1日1剂，3次分服。3月后随访诉未再复发。
　　按：患者以面部阵发性发红、灼热就诊，但患者并无恶寒、头痛、身痛等，表证的表现仅有脉浮，追问病史为受凉后出现。患者饮食可，大小便正常，提示无里证及半表半里证，故辨其证为风寒束表证。治疗首诊使用桂枝麻黄各半汤常规用量以助其汗出，发红次数减少，发热缓解，持续时间缩短，但未汗出，未解决其风寒郁表病机。二诊遂加大麻黄用量。《神农本草经》有言：“麻黄，味苦温。主中风，伤寒，头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破?Y坚积聚。”可以增加发汗解表的能力，此次患者病情较前好转，但仍未身汗出。三诊在上次基础上加大麻黄用量增加发汗解表能力，加大甘滋之品炙甘草、大枣用量以益气和中，充荣营卫，服药半小时后服热粥一碗，以助药力，且粥能补胃气，增强正气祛邪，盖上被，微发汗，出薄薄一层即可，患者诉仍未全身汗出。四诊加大发汗解表能力，且每两小时服药一次，以汗出为宜，患者诉服药后全身微汗出，继续以小发其汗，病情好转。3月后随访诉未再复发。通过治疗此患者，印证了方证相应、药证相对的治疗思路。
　　2玫瑰糠疹
　　李某某，女，23?q，因面颈、前胸部散在淡红斑疹伴瘙痒1周于2017年3月13日初诊，患者1周前受凉后出现头痛、鼻塞、咽痛，自测体温37.2℃，自服维C银翘片等药物治疗，症状缓解，并发现颈部约黄豆大小淡红斑，随后淡红斑疹逐渐增多伴瘙痒来诊，诊时症见：发热微恶寒，咽痒，无汗，饮食睡眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，双侧脉浮数。查体：面颈、前胸部散在玫瑰色淡红斑疹，伴少许脱屑，皮损长轴与皮纹平行，咽充血（+）。辨为太阳病，西医诊断：玫瑰糠疹；中医诊断：风热疮（风邪郁表证）。方予桂枝麻黄各半汤加减。桂枝15 g，赤芍15 g，炙甘草10 g，麻黄10 g，大枣15 g，苦杏仁15 g，白鲜皮15 g，地肤子15 g，桔梗10 g，桑叶15 g，生姜3片。3剂，日1剂，水煎，3次分服。二诊（2017年3月17）：患者自诉服药后有少许汗出，发热恶寒明显减轻，皮疹颜色变淡，瘙痒减轻，无新发皮疹出现，舌脉同前，继予桂枝麻黄各半汤加减，在原方的基础上去白鲜皮、地肤子，加生地黄15 g，绞股蓝15 g，灵芝15 g，煎服方法同前，三诊（2017年3月20日）：大部分皮疹消退，无明显瘙痒，舌脉象同前，继予上方3剂巩固治疗。
　　按：目前西医对玫瑰糠疹的发病机制尚不明确，多认为与病毒感染、免疫因素和其他因素相关，治疗以抗病毒、抗过敏等对症治疗为主。玫瑰糠疹属于中医学“风热疮”范畴。清?陈士铎《洞天奥旨》云“风热疮，多生于四肢胸胁，初起如疙瘩，痒而难忍，爬之少快，多爬久搔，未有不成疮者，甚者鲜血淋漓，似疥非疥。”近现代中医各家多认为玫瑰糠疹的病因病机为内有血热，外感风邪，内外合邪郁久化热而致[4]。临床观察中发现，多数玫瑰糠疹患者发病初期有风邪外束之象，出现发热、恶寒、鼻塞、咽痛等上感症状，此为外感风邪所致。认为：“风邪闭郁，阳气不得外达，拂郁化热，郁闭肌肤，闭塞腠理而发病”是玫瑰糠疹发病的核心病机，采取“微汗法”，使邪气从汗而解，既要发汗又不能太猛，故选择《伤寒杂病论》中的桂枝麻黄各半汤加减，患者发病前有上感症状，且瘙痒明显，故在原方的基础上加用白鲜皮、地肤子增强祛风止痒之功，咽痒加用桔梗利咽，面颈部皮疹明显，加用桑叶引药上行，诸药共奏发汗调营，祛风止痒之功。二诊时患者已小汗出，且外感症状及瘙痒明显减轻，故去白鲜皮、地肤子，加用生地黄、绞股蓝、灵芝，增强其凉血益气养阴之效。三诊时患者皮疹大部分消退，守方继服3剂，巩固治疗即可。
　　3小结
　　《黄帝内经?素问》提出“其在皮者，汗而发之”，是表证辨证论治的发源，桂枝麻黄各半汤治疗的是临床常能见到的太阳轻证，现代医家多运用其治疗各种类型的荨麻疹、皮肤瘙痒症[5-7]。临床运用桂枝麻黄各半汤时既有辛温发表之意，又取其调阴阳、和营卫之功。将原方中白芍改为赤芍，增其凉血和营之功，寓有“治风先治血，血行风自灭”之意。方中君药麻黄辛温发汗，开腠理，桂枝通阳解肌，助麻黄发汗驱邪外出；臣药赤芍凉血和营，杏仁味苦降泄，与麻、桂相配制约其发汗太过，使微汗出而不伤正；佐以生姜、大枣调和营卫，扶助正气；炙甘草调和诸药，兼以扶正。诸药刚柔相济，发散邪气，扶助正气，使风邪从表而散，毒邪从汗而解，且强调煎服方法，服药后收微汗，如不应，在服第二剂，以愈为佳。发汗祛风与调营和血并施，治疗多种皮肤病，临床疗效甚佳。
　　参考文献：
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　　[2]马力，黎敬波，盛丹，等.3种解表方对甲1、甲3型流感小鼠白介素2和T淋巴细胞亚群的影响[J].中国实验方剂学杂志，2010，16（7）：108-111.
　　[3]张保国，刘庆芳.桂枝麻黄各半汤药理研究与临床应用[J].中成药，2012，34（3）：539-541.
　　[4]吕忠敏，张虹亚.中医药治疗玫瑰糠疹研究进展[J].中医药临床杂志，2015，27（8）：1197-1200.
　　[5]韩耀军，王玉玺，王松岩.王玉玺教授运用桂枝麻黄各半汤治疗急性荨麻疹72例[J].辽宁中医药大学学报，2010，12（3）：110.
　　[6]潘学东，贾丽梅，芦然，等.桂枝麻黄各半汤加减治疗寒冷性荨麻疹56例的临床观察[J].中医临床研究，2016，8（36）：88-89.
　　[7]安然，杨洪涛.杨洪涛运用麻黄桂枝各半汤治疗慢性肾功能衰竭瘙痒症经验[J].河南中医，2016，36（4）：578-580.