2018从火浊郁瘀论糖尿病

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　　摘要：糖尿病属于中医消渴病范畴。最早见于《素问 ?奇病论》。历代医家多认为消渴病的病位在肺、胃、肾三脏。病机以阴虚为本、燥热为标，将其分为上、中、下三消或肺消、脾消、肾消，迁延日久则气阴两伤或阴阳俱虚。笔者将从其病理产物火、浊、郁、瘀4个方面阐述消渴病的病因病机。
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　　关键词：消渴病；阴虚；痰湿；病理产物
　　中图分类号：R255.4文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）11-0014-02
　　糖尿病属于中医“消渴病”、“消瘅”、“三消”、“膈消”、“消中”等范畴，中医界较为公认的糖尿病病因为禀赋不足，五脏柔弱；饮食不节，积热伤津；情志失调，郁热伤阴；房劳过度，肾精亏耗；过服温燥，耗液伤阴。该病病机早期多为阴津亏损，燥热内盛；中期多为气阴两虚；晚期多为阴阳两虚；在上述病机基础上又易发生瘀血、湿热等兼夹证[1-2]。此外，也有学者也从火、浊毒等不同的侧面进行了阐述[3-5]。笔者认为消渴病整个病变过程中其病理产物火（热）、浊（痰湿）、郁、瘀4个方面互相影响，共同加剧糖尿病的进程。
　　1火（热）
　　消渴病之火分为实火与虚火。消渴病为本虚标实之病，实火与虚火只不过是病变过程中的不同变化而已。正如叶桂在《临证指南医案》言：“三消一症，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”可见消渴的基本病机为阴亏燥热。很多导致火的因素，如《素问?风论》又云：“风气与阳明入胃……其人肥，则风气不得外泄，则为热中”，此为外邪所导致，正好契合现代医学1型糖尿病中的病因[6]。如《灵枢?五变》：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”此为情志郁而化火。此为房劳导致肾精亏损，虚火上扰。消渴病实火多为阴虚致实，多为虚实夹杂，例如：素体痰湿体质之人，由于气虚导致津液输布障碍，从而导致痰湿积聚，痰湿久而郁而化热。这就提示在疾病发展过程中清热泻火与滋阴清热的重要性。
　　2浊毒
　　浊者，混而不清也。《丹溪心法》论有“浊主湿热、有痰、有虚”。这启示我们浊分为虚实：素体痰湿体质之人，痰多为实；而素体气虚之人，气虚难以推动津液运化与输布，导致痰湿的形成。浊毒的病因病机本质在于脾虚。《灵枢?本藏》说：“脾脆则善病消瘅易伤。”指出素体脾虚者易患消渴。后代医家也提出消渴病的发病机制在于脾不散精，与古人的认识大同小异。“脾为生痰之源”，素体肥胖之人，多有痰涎壅盛，加之饮食肥甘，致使脾胃受损，水谷精微不得运化，久而积聚化热，耗损水谷精微，故可见消谷善饥，发为消渴；外感邪毒直中，一则损伤五脏六腑，肝气升散条达之性被遏，肝失疏泄，从而使津液输布障碍，水火阴阳平衡被打破，气血津液输布障碍郁而化热，二则外邪从热而化，耗气伤津，两者合而发为消渴。由此可见，消渴的发病与多种因素有关。在消渴病的过程中“浊毒”与消渴病是互为因果关系。故在《素问?奇病论》明确提出用芳香化浊之品治疗消渴。在后代医家中有些学者认为治疗消渴病应健脾化浊，应以芳香化浊醒脾之品?橹鳎?故有学者认为“浊毒是糖尿病病机的启变要素，是糖尿病慢性并发症的核心病机”[8]。
　　3郁
　　《素问?生气通天论》亦云：“味过于苦（甘），脾气不濡，胃气乃厚。”此处“甘”指肥甘厚腻之品，“濡”有濡润运化之意，“厚”即壅滞胀满之意。此为长期嗜食肥甘厚腻，饮食郁于脾胃，导致脾胃之气受损，脾虚失运，脾升胃降之性被遏，水谷精微不布，浊毒内生。《灵枢?本脏》指出：“肝脆则善病消瘅易伤。”最早提出了消渴与肝的关系。这个与现代医学也不谋而合现代医学研究显示糖尿病患者发生情绪障碍患病率相当高。肝主升，主动，畅气机，调节着气的升降出入之间的协调平衡，保证气的疏通、升发、畅达，生理功能正常才能使水谷精微得以输布，且肝脏还能通过调节气机的升降出入调节情志。相反情绪不畅，也能影响肝脏的疏泄功能，从而使相应脏腑功能紊乱，水谷精微输布失常，从而引发消渴病。郁而日久，津液输布失常，痰湿形成，痰湿日久，则形成顽痰，顽痰导致病变多端。糖尿病是一种慢性的终身性疾病，患者容易发生心理障碍，特别是抑郁症，患病率很高[9]。刘彦君等研究显示，2型糖尿病38.3%的患者存在不同程度的抑郁症，其中轻度20.4%，中度13.6%，重度4.3%[10]。在糖尿病发展过程中，治疗上予疏肝理气解郁之品往往会有意想不到的效果，而且对患者整个情志状态缓解很有帮助。
　　4瘀
　　历代医家对于瘀血与消渴之间的关系都有一定认识。《血证论》：“瘀血在里，则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升是以发渴，名曰血渴”从上述古文我们可以得出淤血日久可有消渴等症状，虽与早期消渴病所见的消渴症状病机不同，但消渴病随着病程的发展，也可见消渴患者口唇发绀、肌肤甲错、舌底脉络迂曲等表现。李挺《医学入门?消澎》：“三消上中既平，不复病情，日渐传下止轻中重下危，总皆肺被火刑，熏蒸日久，气血凝滞。”这就直接揭示了瘀血为糖尿病日久的病理产物[11]。综上所述：瘀血与消渴病两者关系如下：瘀血日久可导致消渴病，而消渴病日久导致瘀血病理产物的产生，而淤血又可导致消渴病并发症的发生，从而加剧消渴病。消渴病日久产生的并发症符合中医“久病入络”、“久瘀入络”、“久虚入络”的病机观点。现代研究显示糖尿病后期血管病变主要以微血管为主，患者常见肌肤甲错、舌下脉络迂曲等症状，这也与现代医学的糖尿病后期的血管病变不谋而合。在糖尿病治疗过程中，对于有糖尿病并发症的治疗，往往加入活血化瘀之品，例如有很多糖尿病足病早期治疗，很多就用如：乳香、没药、当归、红花等活血化瘀药物，对于患者症状的缓解及糖尿病足病的进展临床效果确切。
　　5小结
　　消渴病基本病机可概括为饮食不节，运动过少引起脾失健运，气机不畅，津液生痰，痰性粘滞，阻络成瘀，气郁化火，而生内热，久则伤肝、心、肾，火（热）、浊毒、郁、瘀均为消渴病病理产物，四种病理产物在整个消渴病的过程中，互相影响，互相交织，早期发生以气阴两虚导致的虚火偏胜为主，气虚导致津液输布障碍，痰浊在体内积聚，痰浊阻滞气机，郁证产生，气机郁滞日久，气血瘀滞，瘀血产生，整个过程中，4种病理产物互相影响，导致消渴病的并发症的发生。在治疗糖尿病的过程中把握四种病理产物，对于糖尿病并发症的治疗有一定的帮助。
　　参考文献：
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　　[2]胡玲玲，高天舒.消渴病湿热证的论治探析[J].中国中医药现代远程教育，2012，（1）：27.
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　　[9]许玲.2型糖尿病患者抑郁的患病率及其危险因素[J].中华糖尿病杂志，2003，（11）：1.
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　　[11]王旭，徐奚如.痕血与消渴病关系探析[J].吉林中医药，2011，31（4）：279-281.