2018论吴佩衡《麻疹发微》的学术成就及其意义

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　　摘要：《麻疹发微》为云南名医吴佩衡所撰。他认为小儿是稚阳而非纯阳，故麻疹患儿不宜过于表散，更不宜动辄使用耗散元气的清凉苦寒之药。凡体属虚寒的麻疹患儿，只有放胆使用四逆、白通等汤，才可以挽救颓绝。其内容包括：概说（病因、辨证、治法、续发证及其治法、注意事项及禁忌）、结论、方剂、验案。全书结构严谨，言简意赅，医案详实，经验丰富，不失为一本小儿麻疹临症诊疗简易手册。
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　　关键词：吴佩衡；麻疹发微；麻疹；附子
　　中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）11-0016-03
　　吴佩衡（1886-1971），名锤权，字佩衡，四川会理县人，云南四大名医之一[1]。强调阴阳学说为中医理论的精髓，善于使用经方，擅用附子，胆识过人，对疑难重证，失治、误治病例，每以大剂附子力挽沉疴[2]。《麻疹发微》系吴氏早年著述，惜未能付梓问世，他在自叙中写道：“一九四三年春，吾乡麻疹流行。死亡者众。亲友接续函电来滇，嘱余拟方救治，因于匆猝之际，写成《麻疹发微》一稿。印寄乡里，按法施治，全活者多。昆明部分同道及同学，亦曾掌握此法，用诸临床，无不应手奏效，曾促早日出版，未果”[3]。“1957年到云南中医进修学校供职，曾应用于课堂教学。去岁改建学院以后，又复整理原稿，以作儿科补充教材之用。本年为应同学之需，特将《麻疹发微》重加修订，以公诸读者之前”[3]。
　　1内容及体例
　　《麻疹发微》约29000余字，云南人民出版社1962年出版。全书分概说、结论、方剂、验案四篇。概说篇，主要阐述麻疹的病因、辨证、治法、续发证及其治法、注意事项及禁忌。结论篇，虽寥寥数笔，百余字，但言简意赅地把麻疹的病因、证型、治法作了重点总结。方剂篇，共收录12首方，吴佩衡“对仲景遗著，钻研尤深”，故用方多为仲景经方或经方加减，并认为“麻疹一证，方剂虽少，但用药在精，而不在多。如能按法对证治疗，无不效如桴鼓。”[3]验案篇，所占篇幅最多，特别还详细列举了大量误药不救的原始病案，切实地记录了病邪的危险可怖，病情的瞬息万变，用药的方圆守变和临床的辨证思维。《麻疹发微》全书理论部分论述不多，但验案丰富、详细，吴氏自己在附记中也写道：“本编者在便利临床掌握，故偏重于辨证与治疗，且附录较多验案，以供参究。在验案之后，并徵引夭折病例数则，以作误治之戒。至于理论部分，仅重点阐发而已”[3]。
　　2学术特点及其成就
　　2.1结构严谨，言简意赅吴氏先从麻疹的病因，“既非胎毒，更非火毒，而为天行??气”[3]。到辨证，由于患儿体质之强弱，感毒之轻重，以及误治之变化，故其证即有差异，可分为顺、险、坏、逆四种。再到治法，顺证可不必服药或用仲景之桂葛辅以透疹，险证、坏证、逆证多为患儿正虚阳弱，无力托毒外出，疹毒内陷导致的各种危象，需急用白通、四逆等汤扶阳抑阴，并特别指出“无论险、坏、逆三证，倘服白通、四逆等剂后，阳回而邪阴溃退，每多呕吐涎痰，或大便泄泻。此系病除之兆，望勿惊疑，务使寒痰吐完，寒湿邪阴排泄净尽，始渐可转危为安。若畏其吐泻，不敢连进，则必寒疾壅甚，喘促痰鸣，或风动抽搐，衰脱而逝”[3]。此外，还阐述如不按法辨证施治，则疹后有可能出现、湿热下利、阴虚肺燥、阳明燥热、少阴热证、虚寒咳嗽等9种后遗证。最后附上12首具体方药。理、法、方、药逐一论述，条理清楚，环环相扣，有条不紊。证型、后遗证及12首方药均附有详细症状及分量，临床可一一对应，信手掂来。此外，小儿患麻疹正发越外达之际，一切调摄上之禁忌亦当格外留心，如隔离消毒、患儿父母忌房事、勿食油荤补腻、勿食酸冷水果、勿食甜白酒等，更禁麻疹免后用清凉苦寒之品扫毒。吴氏考虑到附子的毒性，《麻疹发微》书后还附有附子的煮法，“凡有附片之方剂，必先用较大之煮药器，加多量开水，以猛火将附片煮熟。剂量五钱至二两者，煮沸二至三小时；如加量，则应增加煮沸时间。若久煮水已减少，可酌加开水。煮熟后，由大人先代试尝药液少许，总以不麻口为度，而免服后中毒。试尝后在半小时内，如已不麻口，再加入余药继续煮十至二十分钟，即可服用。……若煮不熟，或服药后食生冷水果，或冒风雨而发生中毒者，宜用红糖同生姜煎汤，或用肉桂一二市钱去粗皮研细泡开水服之”[3]。全书结构严谨，条理清晰，言简意赅，方便检阅，不失为一本小儿麻疹临症诊疗简易手册。
　　2.2治案丰富，验案详实《麻疹发微》治案丰富，共46例，32例为亲身治验案，按时间（1915-1958年）先后顺序排列，包括吴氏在四川会理县、上海、昆明三地诊疗小儿麻疹的经验。14例徵引夭折病例有12例为病家后来求诊转述，2例为早年亲身治验。46例验案中治愈30例，分别为顺证稍用桂葛汤治愈7例、病后体弱出麻疹变证治愈6例、麻疹误服表凉变证治愈4例、麻疹误补成坏证治愈1例、疹后继发证治愈10例、麻疹垂危治愈2例。误治死亡16例，分别为麻疹误服寒凉死亡4例、过服表散不治1例、误服表凉转阴证夭亡2例、误服石膏夭亡4例、错服鸦片烟水夭亡1例、麻疹食冷甜白酒夭亡2例。《麻疹发微》医案论述也非常详实，既往病史、病情变化、病情分析、方药等一一记录在案，还附有吴氏自己的按语。如“病后体弱出麻疹变证严重治?K一例”[3]：“姚安人甘某某之女，两岁余，住昆明市。于一九二四年三月出麻疹，延余?\治。其证发热，涕清咳嗽，目赤多泪，耳指冷，面部隐隐已现红点。因上年冬季曾患‘慢脾风’证，经余治疗，体质尚未复元，故未敢用发表寒凉之剂，乃主以桂枝汤加附子、细辛。服一剂，麻疹渐出，二剂透齐，三剂渐灰。但微见烦躁，因当时余经验不足，竟疑为服温热药后之燥象，即用上方减去辛、附，倍芍药加当归以补阴血，加麦冬而清热烦。次日复诊，患儿脉反紧急，壮热烦乱，喘挣痰鸣，鼻翼煽动，唇色青乌，舌胎白滑，指纹青黑出二关，有欲作惊风之状。此种病情，已有阴盛逼阳于外之势，当即以扶阳抑阴之四逆汤加肉桂、茯苓治之。服后，旋即风动，延余再诊，见其手足抽掣，角弓反张，喘挣痰鸣，鼻煽不乳，以药饮之，则?ネ孪涯?，泄泻绿粪。此种证状，颇属危笃，但诊其脉象，已较前和缓，身热约退十分之二三。即告此是药与病相争之兆，亦即‘若药不瞑眩，厥疾不瘳’之瞑眩现象，希勿疑?帧５奔凑赵?方加倍分量主之，嘱病家连夜与服。次日复诊，其脉静身凉，已能吮乳，惟尚咳嗽略挣，大便尚泻而色较转黄，面唇指纹青乌之色已退。照原方再服一剂，泄泻止，喘挣平。复以上方加口芪四钱，砂仁二钱，去丁香、茯苓，连服五剂，遂得痊?K。按：此等病证，若认为阳毒热重，以清热解毒之品投之，势必变证危笃，虽有识者用湿热药以补救之，但如剂量过轻，或配伍不当，亦难生效。故应辨别阴阳，分析虚实寒热，随证施治，则可免误治也。附方，方一：桂枝二钱、杭芍二钱、甘草一钱、生姜三钱、大枣二个、附片五钱、细辛一钱；方二：桂权二钱、杭芍四钱、甘草一钱、生姜三钱、大枣二个、当归三钱、麦冬三钱；方三：附片八钱、干姜三钱、甘草一钱半、肉桂一钱、茯苓三钱；方四：附片一两五、干姜五钱、甘草二钱、上桂二钱、茯苓四钱、公丁五分。”   　　2.3审时度势，胆大心细清代徐灵胎《医学源流论?医道通治道论》中曰：“患大病，以大药制之，则病气无余；患小病，以小方攻之，则正气无伤”[4]。麻疹为急型传染病，其起病之快，传变之速，危害之重，匪夷所思。吴氏认为用药攻病需审时度势，依据病轻重而决定药量大小，务使药病相当，患大病即病势急重，邪气正盛，应以大剂重剂投之，使其足以攻邪令病气无余。若药轻病重，有如杯水车薪，于事无补，且贻误战机。如“麻疹危证治?K验案二例”中“乙”[3]案，吴氏五小儿因痢疾愈后体质尚未复元，抱街出玩回家后发热、涕清咳嗽，以为是风寒感冒，给予桂麻各半汤，但“服后发热未退，证状未减，见其目微红多泪，有出麻疹之状。”考虑患儿病后体较弱，乃以麻辛附子汤加生姜、甘草辅正除邪，温散托毒而开提之。“服后面上已略现红疹，但色象不鲜，发迷无神，已现少阴证但欲寐之病情。遂将附片加倍，又服一剂，头面颈项及胸背虽已渐出，但疹出较慢，其色微现青紫而淡红，且仍发迷无神，再以大剂白通汤扶助元阳而托疹毒外出（附片二两、干姜五钱、葱三茎）。服后胸部以上疹已渐出，而下半身及四肢仍未见点，色仍黯淡不红活，发热咳嗽，沉迷无神而加哼挣，不多吮乳，舌胎白滑，小便如米泔汁。”吴氏再三思定，仍以大剂四逆汤主之，不料服一次后，病势反而加重。“证见发热目瞑，呼吸喘促，鼻翼胸部煽动；小便不利，用手轻捻其阴茎，始滴出数点小便，色如米汤，大便不解；声哑?v牙，喘咳哼挣不已；乳食不进；颈软头不能仰；颜面色象青黯。麻疹仍未出透，色仍黯淡不鲜。”但吴氏认为证转危笃之因，实系病重药轻，药不胜病，犹兵不胜敌，故服后有此反映，并决定仍以大剂四逆汤加上肉桂、茯苓主之。频频灌之。每次服后，均呕吐涎痰。如此坚持早一剂、晚一剂，三天三夜共服附片六个半斤，疹才出透而转红活，随即渐灰落屑，脉静身凉，一切严重证状完全消失。
　　2.4善用附子，敢用附子吴氏认为小儿是稚阳而非纯阳，故气血未充，脏腑柔嫩，身体脆弱。麻疹患儿不宜过于表散，更不宜动辄使用清凉苦寒药物。必须分析虚实寒热，随证施治。凡属虚寒小儿，只有放胆使用四逆、白通等汤，才易挽回颓绝。46例验案中因误治表凉垂危病重转阴证验案，吴氏大胆使用四逆、白通汤加减回阳救逆治疗均治?K。吴氏不仅善用附子，将附子作为“回阳救逆第一药”，还敢用附子，动辄用至50～60 g，危重患儿甚至用到半斤（250 g）。如“麻疹危证治?K验案二例”中“甲”[3]案，吴氏八女儿因烫伤后体质较弱尚未复原，“忽又发热而加咳嗽。当时以为系感冒风寒，即以桂枝汤治之（桂尖三钱、杭芍三钱、甘草二钱、生姜四钱、大枣三枚、粳米一小撮）。不料服后更觉发热而加惊烦。值余出诊，内人以为内有伏热，即以芍药甘草汤加麦冬煎汤喂之（杭芍三钱、甘草三钱、麦冬三钱）。至夜十一时，余回家后诊视，发热虽退，但脉来紧急，呼吸迫促，不喜吮乳。天明抱起观之，则面项上隐隐现出紫黑疹点，始告之为麻疹，决不能再服寒凉之剂，若不设法将麻疹升提发泄出来，必至危殆。斯时幸家中昨晚所煎白附片半斤（三公两）已煮透，即加入甘草数钱，煮沸后与服两茶?。隔约一个小时后，其麻疹已渐出，色亦转红活。又复发热，再加干姜一两，煎后?l频喂之。其喘促更甚，鼻翼胸部均煽动，咳嗽声哑，哼挣不息。每半小时喂一次，均呕吐涎痰（寒痰温化由上窍排除）。下午药味较淡，又煎附片半斤，干姜一两，甘草五钱，上肉桂二钱（泡水兑入），日夜频频喂之。病势虽如是沉重，但麻疹逐见透达。每日仅服汤药，乳食不进。次晨仍照原方早一剂，晚一剂，三日夜共服附片六个半斤，仍继续呕吐痰涎和泄泻稀粪，疹方出透渐灰，鼻煽喘挣始平，发热亦退，且乳食已进。遂平息而?K。”
　　3对后世的意义
　　麻、痘、惊、疳，古代儿科四大要证，严重危害小儿身体健康。在20世纪60年代推行麻疹减毒活疫苗后，致病率有所下降。但近年，由于免疫缺陷疾病、营养不良、缺乏维生素A、暴露于大量麻疹病毒以及没有进行MV接种等原因麻疹并发症的发生率又有所升高[5]。在我国古医籍记载或历来的临床实践中，治疗小儿麻疹大都主张用升提发表、清热解毒之法。这些方法，吴氏也在使用，但他认为小儿是稚阳而非纯阳，不宜过于表散，更不宜动辄使用耗散元气的清凉苦寒之药，必须分析虚实寒热，随证处方施治。根据他的实践经验，凡体属虚寒的麻疹患儿，只有放胆使用四逆、白通等汤，才可以挽救颓绝。《麻疹发微》是吴佩衡先生在深入研究理法方药的基础上，加以自身临床体会，提纲挚领，归纳总结出精当而切于实用的治疗经验和规律。从所附验案也可以看出，按照他的理论与治疗小儿麻疹而有如此效果，不能不说是在前人已有成就基础上的一大发展。
　　参考文献：
　　[1]吴生元.著名中医学家吴佩衡生平及其学术思想简介[J].云南中医学院学报，2003，26（02）：63-64.
　　[2]张存悌.吴佩衡学术思想探讨（上）[J].辽宁中医杂志，2006，33（6）：740-741.
　　[3]吴佩衡.麻疹发微[M].昆明：云南人民出版社铅印线装本，1962，3.
　　[4]刘洋.明清名医全书大成?徐灵胎医学全书?医学源流论[M].北京：中国中医药出版社，1999：140.
　　[5]罗小铭，张晋昕.全球麻疹消除的意义与发展现状[J].医学综述，2008，14（1）：119-121.