2018ICU:缔造生命奇迹

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　　ICU，一个离死亡最近的地方，因为在这里，收治的都是极其危重的病患。
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　　ICU，一个离希望更近的地方，因为在这里，很多人获得了生的希望……
　　这里“家属免进”，患者24小时由护士陪护；这里被戏称为“烧钱病房”，每天费用动辄数千甚至上万；这里的每一个决定，每一次选择，都事关生死……因为这所有的方面，这里被掩上了一层“神秘面纱”。
　　ICU，到底是如何抢救和护理病患的？为什么在这里费用昂贵？它带给病患生的希望有多大？请看本期特别策划――
　　监护仪、呼吸机、监护病床；护士、医生办公室就设在病房，24小时与患者零距离；探视人员按了门铃、穿着鞋套还不能进入病房，只能隔着玻璃探望……一系列不同于普通病房的设施和规矩，让这个被称为ICU的地方显得格外神秘与严肃。
　　治疗理念的集中与加强
　　ICU相对于其他临床学科来说，还比较年轻，从2003年非典之后才在国内逐渐被重视，也逐渐开始被大众所熟知。在2008年汶川地震抢救与收治过程中，ICU对严重创伤并伴随多脏器损害患者的救治起到了十分重要的作用。   
　　ICU，是英文Intensive care unit的首字母缩写。其中， Intensive，是密集、集中的意思，包含所有事物、人力、设备等的集中； Care，是关爱、照料、护理。Intensive care可以翻译成集中照料、集中管理。最后一个单词Unit，指的是一个单位、一个单元。Intensive care unit即设置一个单元，在这个单元里集中救治和管理某些特殊患者。Intensive除了“集中”还有一层意思就是“加强、强化”，加强对某些疾病或者特殊情况的患者进行救治。所以，ICU有“集中”、“加强”照料两层含义。这就是说，在普通病房不太可能完成的救治，通过集中人力，强化设备配置，在ICU的单元里展开。
　　国内对ICU的命名经历几次变更，最早在协和医院建立国内第一个ICU时，命名为“加强治疗科”，后来有“监护病房”、“三衰病房”等称呼，2007年国务院学位办授予这个学科是二级学科，正式命名为重症医学科。我国台湾将其名为“加护病房”，香港称其为“深切医疗”，日本则叫“集中治疗单元”。
　　北京天坛医院副院长周建新教授介绍，随着学科的发展，对于重症医学的理解应该是治疗理念的集中和加强。其本身并无“临终”的意味，而是把有着共同病理生理特点，共同临床特征的患者集中在一起，由特殊培训的医护人员集中做监测治疗。其实，ICU中一个较为显著的特点是体现在Care这个词，因为其他科室的患者，生活基本是自理或者半自理状态，但是ICU的患者生活几乎不能自理，除了监测治疗，ICU的医护人员还承担患者全部的照顾，洗涮吃、大小二便，包括剪指甲、擦身子等。在ICU里，仪器很重要，但更重要的是医护人员，他们救治重症的医学素质，对患者的热爱，与患者的交流，是ICU最重要的保障。
　　ICU 也有“兄弟姐妹”
　　去医院探望患者，一些细心的人会发现这样一个奇怪的现象：在住院处的心内、急诊、外科等病房，家属们明明在电话里告知“病患在重症监护室”，可是到那儿一看，门牌挂的却不是ICU，而是CCU、MICU或者IICU……这是怎么回事？
　　哈尔滨市第一医院重症医学科主任李志翔这样解释，这要从重症医学“专科”和“综合”两个发展方向说起。在没有重症医学科之前，像心内、急诊、外科等病房已经建立起重症监护病房，主要收治一些涉及本科单方面病情比较危重的患者，或者在本科手术之后生命体征不太稳定的患者，这被定义为“专科性”的ICU。而重症医学科，则是后发展起来的“综合性”ICU，收治的都是生命体征不稳定、伴有多个脏器损伤或者多个脏器损伤风险的病患。为了从名称上加以?^分，像外科的重症监护病房被简称为SICU，内科的简称MICU，心内的简称CCU，急诊的简称EICU，儿科的简称IICU。只有重症医学科的重症加强治疗病房，才是真正的ICU。
　　“专科”和“综合”的关系，往往是相互配合、分工协作。以阑尾炎为例，患者因为就医不及时出现感染性休克后，如果时间较短，没有危及其他脏器，专科医生会通过手术把感染病灶切除，然后通过辅助治疗，帮助患者恢复健康。但是，如果休克时间较长，已经引起其他脏器损伤，贸然手术反而会危及生命，此时就需要重症医学科的医生先让病患的各项生命体征达到平稳，这是保命；然后再通过治疗达到手术时的身体耐受度，为专科医生营造出手术成功的更大可能性，这是治病。
　　重庆医科大学附属儿童医院ICU主任许峰教授认为，ICU尤其需要跨学科的团队协作，ICU医生不能只会按各种设备的按钮，而是必须掌握人体各器官功能状态，工作侧重点是如何维持器官功能，为专科医生后续治疗赢得宝贵时间。“ICU是多学科交叉的综合性学科，不能以单一器官、功能为出发点，要关注患者生命整体。”
　　并非危重症患者都要进ICU
　　上面的介绍算是打开了重症医学的大门，知道重症医学是干什么的，那打开这扇大门，里面住着谁呢？卫生部2009年9号文件明确了重症医学科的学科规范化名称、学科和医师执业资质、范围等，并印发了《重症医学科建设与管理指南》。
　　《指南》中明确规定了重症医学科患者收治标准：
　　1.急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。
　　2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。
　　3.在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。   　　4.其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。
　　《指南》明确指出：慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。南京医科大学附属明基医院重症医学科主任张震环表示，ICU对危重患者的抢救义不容辞，但对很多晚期肿瘤的患者来说，从专业的角度是不期望他们被送到ICU的，这样的患者往往是花了钱，最后人财两空。即使在ICU所得到的治疗也是有限的，往往只起到延缓生命的作用，晚期肿瘤一般是不可逆的，想要“起死回生”几乎不可能。
　　《指南》还明确规定了患者转出重症医学科标准：
　　1.急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗。
　　2.病情转入慢性状态。
　　3.患者不能从继续加强监护治疗中获益。
　　“烧钱病房”究竟贵在哪
　　ICU病房一天的花费少则几千，多则上万，许多人都感到好奇，ICU究竟贵在哪里呢？
　　李志翔主任介绍，进入ICU的病患都是病情极其危重的患者，病情变化很快，需要非常精准的监测和治疗（每个病床旁都配备了心电、血压、脉搏、血氧饱和度及有创压力监护仪、中心监护仪、呼吸机、心电图机、除颤器、输液泵、气管插管及气管切开所需急救器材等十几种设备，这些设置的费用高达近百万）。而这些监测都是靠仪器检查和密集的身体指标化验来完成的，仅这两项的费用就很大；再加上病患们往往都是涉及多个器官障碍，在用药上也要比其他病房更多更好，所以花费也颇多。至于精密的监护，护理成本其实和普通科室相差并不多。
　　那么，ICU的高花费到底怎么解决？周建新教授认为：对于ICU的转入，应该强调早，强调及时发现，一旦患者生命体征出现急骤的变化，应尽早转入ICU治疗。在ICU，患者会获得比较好的转归，治疗时间及治疗费用都会大大缩短。首都医科大学复兴医院院长席修明教授介绍，我们可以看看国外的做法，他们是用投资效益比来做分析，按照不同的病种进行分析，分析得出究竟哪一类病种在ICU进行治疗，整体医疗花费少而且降低了病死率。也就是说，哪类病种在ICU治疗后，虽然花了钱但是可以明显降低病死率。比较后发现，投资效益比最差的是癌症晚期患者、肝硬化患者，最好的是创伤患者，其次是胃肠手术患者。这也是从卫生经济学的角度去评判一个医疗花费是不是合理的一个办法。
　　护理要求多达7000条
　　前面说了，ICU更多的特点是体现在其中的Care，即关爱、照料、护理。这个方面，发挥主要作用更多的是医护人员，因为病患的成功救治，和医护的精细处置护理关系更大。在 ICU这道神秘大门里面，医护人员每天工作的日常与其他科室看起来并无太多差异。但与普通科室比起来，ICU里的患者病情危重，情况瞬息万变，又与家属处于分离的特殊状态，患者及家属都需要医护人员给予更多的关怀和照护，对医患之间的相互理解和信任也有着更高要求。据了解，ICU里护理要求多达7000条，甚至已具体到了每个动作，照顾精细度家属远不能企及。
　　ICU是一个与外界近乎阻隔的世界，为保证室内空气净化，减少交叉感染的机会，以利于患者康复，家属每天下午只有15分钟的探视时间。24小时由护士、护工负责照料，病房里的患者，能否得到精心的照顾？护士们都会做些什么呢？
　　为了还原护士们在ICU里的工作状态，记者被“特批”进入某医院的ICU病房。里面，一道玻璃墙，把办公区和病房有序地划分开来。“今天病房尚有两位危重患者未脱离生命危险，一个是肺感染引发感染性休克、多器官衰竭的患者，另一个是慢阻肺导致的呼吸衰竭患者。”护士长指着病房里护士忙碌的身影说，患者较少时，我们要求这里每个患者至少配1名护士和1名护工；患者较多时，每两张床也至少要有1名护士和1名护工，这是人员配置的底线。因为除了参与抢救和正常的生活护理外，如翻身叩背、雾化吸痰、给药注射至少都要每小时1次，而像各种引流管的护理、病情观察、采血化验，则是随时的，这些都必须确保床前24小时不离护士，而且还要精细照顾、随时发现病患的不适和异常体征。
　　在护士的办公室里，十几本有关各种情况的护理要求，引起了记者的注意，其中一些条款的要求甚至精细到了具体动作，而这样具体的要求，足有7000条。有一份ICU普通的?o理记录，也清楚地记录了护士们一天的工作量：2床患者泻稀水样便7次，护士为其擦洗7次；监测并记录血压、呼吸、脉搏、瞳孔等生命体征每小时1次；气切吸痰150次……护士长说，其实我们的精细护理，是家属根本无法胜任的。
　　ICU是“九死一生”还是“起死回生”
　　有人说，ICU是一个“危险”的地方，病患一脚是生，一脚是死，推进去了，有的也抢救不过来，结果是人财两空。也有人认为，这里更像一座生命“安全岛”，虽然离死亡很近，但离生的希望更近。那ICU带给患者生的几率到底有多大呢？
　　诚然，没有医生能用数字来回答这个问题，因为其中的不确定因素太多。ICU病房收治的患者多是一个器官或者同时几个器官衰竭，或者出现器官功能障碍，在这种条件下他需要很多生命支持和技术手段辅助治疗。这就需要ICU医生系统综合地看问题，也需要各个专科医生协调在一起对患者实施最有效最有序的治疗，这其中不仅包括临床各科医生，还会包括营养师、康复师、临床药师都集中在一起，由ICU来协调整个医师团队合作救治重症患者。
　　周建新教授表示，疾病本身都有一个死亡率，不良转归发生率，ICU的目的是降低这些患者的不良转归发生率，往理想的状态走，但它不是万能的，它是跟医学本身的发展密切相关的。
　　席修明院长指出，我们现在是用国际通行的一套重症评分来校正ICU病死率，目前比较高的ICU病死率在20%，低的只有百分之几。但不是病死率高的ICU就差，一个医院的ICU病死率高，可能因为它收治的患者病情都非常重。
　　张震环主任表示，ICU救治很多是带有创伤性的，而创伤性的治疗是柄双刃剑，伤口感染、并发症、出血等风险较大，给患者带来机会的同时也会存在风险。
　　【编后】ICU是一个与死神抢夺生命的地方，是没有硝烟的战场，医务人员是与死神搏斗的战士，他们承担着脑力和体力的双重考验，用精准的医术和高强度的工作，尽力为危急重症患者守住生命的最后一道防线。我们希望，在这里，每天都能上演生命的奇迹。