2018晚期肿瘤患者开展舒缓疗护的经验和体会

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　　【摘要】 目的 探讨对晚期肿瘤患者开展舒缓疗护的效果和意义。方法 对55例晚期肿瘤患者开展舒缓疗护， 并进行生存期评估和舒缓疗护效果评估， 对入院前后的症状评分进行比较。结果 入院后， 疼痛、失眠、纳差、恶心、腹胀、胸闷、抑郁、便秘、发热、浮肿评分分别为（2.36±1.18）、（3.54±1.93）、（4.27±1.94）、（1.57±1.81）、（2.20±2.00）、（3.43±2.56）、（3.82±2.64）、（2.34±1.85）、（2.73±1.65）、（2.41±1.63）分，
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　　明显低于入院前的（6.27±2.02）、（6.82±1.99）、（6.73±2.23）、（4.07±2.99）、（3.75±3.07）、（5.07±3.50）、（5.52±3.60）、（5.41±3.10）、（5.00±2.18）、（4.30±2.36）分， 差异有统计学意义（P工作报告》明确地把开展社区临终关怀服务作为政府工作目标和任务。2013上海市癌情报告每100个上海人中有1.79人是癌症患者[3]。2014年1月上海市人民政府再次把“新增1000张临终关怀病床列为2014年政府实事。本中心2015年新增舒缓疗护病区， 共设舒缓疗护病床6张， 自2015年4月开始收治肿瘤晚期患者， 开展舒缓疗护， 现将开展舒缓疗护的具体方法和效果总结报告如下。   　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择2015年4月～2017年4月本中心收治的晚期肿瘤患者55例为研究对象， 其中男27例， 女28例， 年龄40～94岁， 平均年龄（69.31±11.24）岁；肺癌14例， 直肠（或结肠）癌8例， 胰腺癌7例， 胃癌6例， 肝癌3例， 乳腺癌3例， 肾癌3例， 脑肿瘤2例， 食管癌2例， 胆管癌2例， 淋巴癌1例， 白血病1例， 鼻咽癌1例， 卵巢癌1例， 阴茎癌1例。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 制定方案 患者入院后， 床位医生和主管护士根据患者症状评估和生存期评估结果， 与患者家属沟通协商， 确定患者和家属均能接受的最佳疗护方案， 并签署各类知情同意书与告知书。
　　1. 2. 2 实施舒缓疗护 ①提供舒适的疗护环境。本中心舒缓疗护病区的病房宽敞明亮、清洁安静、色调舒适， 室内摆放有鲜花、绿植和工艺品， 房间配有彩电、冰箱， 给患者提供一个如家庭般温馨舒适的环境， 同时还配有谈心室、家属休息室、沐浴室和关怀室， 给患者和家属提供身体和心理放松的场所， 提高患者的生活质量。②人文的基础护理和生活护理。基础护理包括氧气管护理、导尿管护理、压疮护理和皮肤护理；生活护理包括梳发、面部清洁、手足护理、洗发、沐浴及大小便护理等， 癌症晚期患者大都敏感、脆弱， 在给患者做基础护理和生活护理时要先与患者和家属沟通， 在得到允许后， 注意保护患者隐私， 让患者在舒适的体位上有舒适的体验， 维护患者的自尊， 提高患者的自信[4]。③科学的症状护理和给药途径。症状护理包括疼痛、发热、吸痰及呕吐护理；给药护理包括静脉输液、皮下注射、皮内注射、肌内注射、口服给药、肛塞给药和贴剂给药， 为患者提供科学的症状护理和给药途径， 可以避免患者遭受再次损伤或创伤的痛苦。60%～85%的癌症患者终末期都有疼痛[5]， 疼痛本身常常会诱发食欲不振、恶心呕吐、虚弱乏力和睡眠障碍等症状， 医护人员要仔细观察患者的表情， 根据数字疼痛分级法（NRS）判断患者疼痛的程度， 依据WHO癌症三阶梯止痛治疗原则， 给患者实施方便、有效的镇痛治疗， 同时配合安慰治疗、音乐疗法， 以分散注意力， 让患者放松， 减轻疼痛带来的不适， 增加食欲， 提高患者睡眠质量[6]。④贴心的心理疏导和哀伤辅导。患者心理疏导包括入院时、每日常规、出现负面情绪时和临终前；家属心理疏导包括入院时、出现负面情绪时和患者临终前；在患者去世后对家属提供哀伤辅导， 包括电话随访、家访等。临终患者最为迫切的需求为心理护理[7]。癌症患者心理变化一般经历5个阶段， 包括否认阶段、愤怒阶段、协议阶段、抑郁阶段和接受阶段， 医护人员要根据不同的阶段分别给予心理疏导， 鼓励患者多表达内心的情感[8]。临终患者都有不同程度的焦虑、恐惧、悲伤及痛苦等情绪， 医护人员要主动关心患者， 了解患者的心理需求并尽量满足。在平时查房多握患者的手， 以增强患者的安全感， 增加患者对医护人员的信任感。适时对患者进行死亡教育， 让患者正确对待死亡。对于不知情的患者， 医护人员要言语谨慎， 尽量避免告诉患者实情， 以避免给患者带来精神负担。患者家属的态度是影响患者疗护预后的一个重要因素。家属参与了患者诊疗的全部过程， 同样会产生痛苦、焦虑、烦躁和抑郁等情绪， 同时沉重的经济负担也让家属身心疲惫， 医护人员主动关心、体贴家属， 了解家属的心理需求， 尽量给家属提供帮助， 减轻家属的痛苦。在患者去世后， 医护人员主动安慰家属， 减轻其孤独无助感， 稳定情绪， 提供哀伤辅导， 使家属过上正常的生活。
　　1. 3 观察指标及评定标准 依据上海市临终患者病情（生存期）评估单（KPS）评分[9] 进行评估， 得分医学的发展和人类文明的进步， 人们对死亡的认识和要求也在提高， 人们不仅希望能够活得健康幸福， 更希望可以舒适安宁地、有尊严地度过人生最后旅程。而舒缓疗护重视患者的尊严， 提供缓和医疗， 减轻症状、控制疼痛， 改善患者最后的生命质量 [5]， 正符合社会的需求。现阶段舒缓疗护的需求日益增长， 医疗机构资源对应的需求缺口却很大。中国生命关怀协会的数据显示， 我国对晚期癌症患者临终关怀服务覆盖率约为10%， 而发达国家和地区均在80%以上。2012年上海市建设18个试点180张舒缓疗护床位， 各区县投入2000余万元进行病区改建。2014年全市共有76家项目试点单位为临终患者提供居家和机构相结合的舒缓疗护服务， 初步构建了具有上海特色的舒缓疗护服务体系网络， 形成一支社区舒缓疗护服务队伍。   　　本中心从2015年4月开始开展舒缓疗护工作， 目前接受过正规岗位培训的医护人员各3名， 舒缓疗护团队由全科医生、专职舒缓护士、心理咨询师、药剂师、理疗师、志愿者组成， 舒缓疗护刚刚起步， 边工作边积累经验， 从一开始每周只收治1例癌症患者， 到后其每天收治2例癌症患者直至病房收满；从刚开始被患者和家属牵着鼻子走， 疲于应付烦躁的患者和家属， 到后来患者和家属主动积极协商配合舒缓疗护。
　　本研究发现， 舒缓疗护可以缓解控制癌症晚期患者临终前症状、提高患者舒适度、给患者和家属提供社会心理支持， 提高临终患者生命质量。从医院层面上讲， 可以避免过度医疗， 缩短住院床日， 减少医疗支出， 节省医疗资源。虽然取得了一定的成效， 但舒?疗护工作还是受到条件限制， 如群众对舒缓疗护的认识还存在误区， 认为舒缓疗护就是放弃治疗， 是不人道的做法， 或者有的患者住进舒缓疗护病房的目的就是为了延长生命， 这些都需要政府干预， 引导媒体正确宣传舒缓疗护， 让舒缓疗护深入民心， 得到社会各界的支持， 使更多的人参与到舒缓疗护团队中。舒缓疗护团队还缺乏营养师、康复师、法律顾问和宗教工作者， 不能为临终患者提供科学的营养支持， 不能为特殊人群提供宗教服务， 中医舒缓疗护经验也很缺乏。舒缓疗护知识积累和技能储备还不足， 舒缓疗护工作人员心理承受的压力很大， 希望政府多提供培训机会， 提高从业人员的素质， 增加专项运行经费和补贴， 制定政策， 缓解医护人员的工作压力， 以更有利于推广舒缓疗护的发展。
　　参考文献
　　[1] 姚梅梅， 周丽凤， 王欣国. 舒缓疗护在社区居家晚期肿瘤病人中的应用. 护理研究， 2016， 30（20）：2477-2479.
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　　[6] 陈涛， 胡雪英， 陈越， 等. 居家舒缓疗护护理提升患者家属应对能力评价――基于家庭医生制度研究. 中华全科医学， 2015， 13（10）：1655-1657.
　　[7] 陈涛， 陈越. 晚期肿瘤患者及家属对家庭医生制舒缓疗护的满意度现况评价. 职业与健康， 2015， 31（12）：1644-1646.
　　[8] 蒋申贞. 舒缓疗护对晚期癌症患者疼痛缓解及生活质量的改善作用. 中国初级卫生保健， 2016， 30（8）：86-87.
　　[9] 尹相风， 胡承伟. 32例晚期肿瘤患者舒缓疗护的回顾性分析. 中国医药指南， 2013（25）：129-130.
　　[10] 项溢. 机构舒缓疗护对恶性肿瘤临终患者生活质量及心理状态的改善. 心理医生， 2015， 21（8）：157-158.
　　[收稿日期：2017-09-05]