201852例椎间孔镜腰椎间盘切除术患者短期临床效果观察

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　　【摘要】 目的 采用Oswestry功能障?K指数（ODI）和视觉模拟疼痛评分法（VAS）评估椎间孔镜腰椎间盘切除术（PELD）患者的短期临床效果。方法 52例PELD患者作为研究对象， 通过患者的病历、定期访问问卷及电话随访收集数据， 采用VAS、ODI评分和改良Macnab等疗效评定标准评价其临床结果。结果 52例患者， L3～4神经根压迫6例（11.5%）， L4～5神经根压迫30例（57.7%）， L5～S神经根压迫
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　　16例（30.8%）。术后6周、6个月、1年腰痛、腿疼VAS评分均优于术前， 差异具有统计学意义（P计算机断层扫描（CT）显示单节段间盘突出累及神经根。排除标准：椎管狭窄、腰椎不稳者；髂嵴高， 骨盆阴影覆盖超过上位椎弓根的1/2者。
　　1. 2 方法 患者取健侧卧位， 腰部垫高使腰椎稍向患侧凸， 充分暴露腰部皮肤， C型臂X光下定位责任椎间隙， 穿刺点取髂嵴上缘旁开正中线10～14 cm， 常规消毒， 铺无菌巾， 麻醉良好， 18号穿刺针与矢状面呈30～50°角进针， 置入细导丝， 沿细导丝分别置入扩张管， 扩大手术通道。用TOM1号沿细导丝到达关节突， 锤子缓慢敲砸进入骨质， C臂监视下将TOM1号锤击至钙化组织， TOM2号磨去更多钙化组织，
　　4.0螺旋钻缓慢磨去关节突骨质及突出的钙化组织， 分别置入6.0、7.0、8.0、9.0螺旋钻继续扩大椎间孔及尽可能多的磨除钙化组织， 置入工作套管， 接椎间孔镜， 探查手术区域情况， 镜下钳钝性分离， 分离钳夹椎管内突出的髓核及钙化组织， 用镜下髓核钳清理残余的钙化组织， 用低温等离子射频刀头止血及皱缩纤维环及残余部分髓核， 见神经根、硬膜囊血运可、搏动良好， 术中行直腿抬高试验检查神经根滑动情况。彻底冲洗， 退出工作套管， 切口缝合一针， 无菌敷料覆盖。
　　1. 3 观察指标及判定标准 采用VAS、ODI评分和改良Macnab疗效评定标准评价患者的临床效果。VAS评分越高表示疼痛度越高；ODI评分越高表示患者功能障碍越严重；改良Macnab疗效评定标准分为优、良、一般、差， 具体标准参考文献[5]， 优良率=（优+良）/总例数×100%， 症状改善率=（优+良+一般）/总例数×100%。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P  　　1例（1.9%）， ??良率为94.2%， 症状改善率为98.1%。52例患者中有1例术后感觉迟钝， 经6个月的反复硬膜外阻滞和药物治疗后得到改善。
　　3 讨论
　　PELD的技术一直被视为微创替代传统的开放手术来治疗腰椎间盘突出症， 经椎间孔入路摘除迁移的椎间盘有以下几个优势。①经椎间孔入路硬脊膜囊的损伤风险低。由于硬膜囊已经被大部分突出的、位于腹侧的间盘组织推开， 相比椎板间入路椎间孔入路硬膜囊损伤的风险相对较低的。另外， 椎间孔入路没必要牵拉硬膜囊或神经根的来暴露突出的间盘组织。②可以用椎间孔入路对间盘及突出的间盘组织进行减压。这意味着移除整个间盘从起源到突出的组织（完整的间盘摘除）。③整个手术过程可以在局部麻醉下清醒镇静下进行， 与开放性手术不同。开放性手术需要全身麻醉或硬膜外麻醉来完成手术， 椎间孔的方法可以实现比椎板间入路更微创手术。
　　其主要的并发症为：硬膜外出血和硬膜撕裂的预防。这个过程中最重要的问题之一是硬膜外出血， 其原因可能是突出间盘组织压迫硬膜外血管， 导致粘连所致。硬膜外出血可能发生在硬膜外椎间盘切除术和减压， 失控硬膜外出血， 妨碍外科医生的视野， 形成硬膜外血肿， 可能是手术失败的原因。为了防止这种并发症， 应避免将仪器盲目的插入到硬膜外空间。制定精细和渐进的方法来移除间盘组织是必不可少的， 有时硬膜外出血不可避免， 在这种情况下直接射频凝固止血或用止血材料压迫出血灶几分钟就可以止血。硬脊膜撕裂是硬膜外器械治疗中的另一个问题[7-10]。这种并发症比较少见， 因为硬膜囊和突出的间盘通常有明显的分界， 然而， 一旦硬膜撕裂发生在手术过程中， 可能需要转换为开放手术。因此， 外科医生必须通过清晰内镜视野确定神经与软组织之间的解剖关系。
　　本研究的局限性是随访时间较短， 病例数较少， 虽然
　　12个月的随访结果可以反映微创椎间盘切除术的神经减压效果， 一个长期的随访与大量病例的探讨对于PELD在治疗椎间盘退变与椎间盘疾病复发的长期效果观研究仍是必
　　要的。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2017-09-25]