2018溶血症患儿换血1例的护理

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　　换血疗法（ET）是指以某种替代的血制品输入患儿体内，同时换出含有致病因素的患儿血液的一种特殊治疗方法【sup】［1］【/sup】。其目的在于祛除体内过高的未结合胆红素，抗体及致敏的红细胞，从而减轻溶血，降低胆红素，防止胆红素脑病，纠正贫血，疗效肯定。
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　　病历资料
　　患儿，男，10小时，体重2.9kg。因出生后全身金黄，精神萎靡，反应差，拒奶收入院，患儿血型为B型RH阳性，其母亲血型是O型RH阳性。诊断为“新生儿溶血症”入院后查体：T 36.2℃，P 158次/分，R 36次/分。经皮血氧饱和度98%，血压88/53mmHg，血清总胆红素为506μmol/L，间接胆红素431μmol/L，直接胆红素75μmol/L，HB 98g/L，RBC 2.98×10【sup】12【/sup】/L。
　　
　　护 理
　　换血前护理及准备：①患儿入院后即予暖箱保暖，心电监护，经皮血氧饱和度监测，鼻导管吸氧1L/分，蓝光持续照射。遵医嘱于换血前静脉应用人血白蛋白。停止喂奶，联系血源。②动、静脉置管的建立：分别于左手腕桡动脉，左足背动脉置于外周动脉留置。于右手肱静脉，右脚内踝静脉置于外周静脉留置，分别做好区分标记。③准备单间隔离远红外抢救台，各种监护仪器在位，进行预热，等待血源。④准备注射泵一台，三通装置，延长管，隔离衣，无菌手套，无菌纱布若干，20ml注射器30个，50ml注射器15个，10ml注射器10个，肝素氯化钠液250ml（1U/ml），10%葡萄糖酸钙液及抢救药品。⑤血源就位后遵医嘱予鲁米那静推，确保患儿安静。将患儿置于预热好的远红外抢救台上，连接各种监护。取仰卧位，贴上尿袋，固定四肢。⑥再次核对交叉配学实验单和血液。⑦工作人员的准备：医生两名，一人负责抽血，另一人协助抽血及记录。护士两名，一人负责输血、病情观察并记录，另一名为巡回护士，负责准备血源、药品和其它物品以及接送标本。
　　换血过程中的护理配合：①选用左手腕桡动脉和右脚内踝静脉作为换血通路，其余为后备通道。②换血过程中严格无菌操作，协助医生在动脉留置针上连接三通，接20ml注射器.持续抽血，速度为2.5～3ml/分。注射器一用一换，避免污染以及便于计算抽出血液的总量。抽血过程中定时用肝素化生理盐水冲管，避免堵管，保证抽血顺利。③保持输血畅通仔细核对血液，准确无误后用50 ml注射器抽取，然后用微量注射泵持续泵人。根据换血总量及换血时间准确调节输血的速度，一般为2.5～3ml/分，保证出入血量的平衡。输血时严格执行输血查对制度及无菌操作规程保持静脉通路畅通，注意观察静脉穿刺部位，一旦发生外渗或其他异常情况，及时更换至备用通道。④病情观察和记录：换血过程中，严密观察患儿神志、面色、反应、肌张力等情况。持续心电、经皮氧饱和度、呼吸、血压监测、每15分钟记录1次生命体征，正确记录每次抽出和注人的血量、时间、血压。⑤在换血开始，换血一半及换血终末分别在足背动脉抽血送检，了解血清胆红素、红细胞计数及血红蛋白、血球压积、血糖、血清电解质、血培养等化验结果，了解换血效果及预防低血糖。⑥换血过程中遵医嘱应用10%葡萄糖酸钙液。⑦注意保暖：换血过程中因身体暴露、大量换血，可使体温降低，因此要注意保暖。连续监测皮肤温度，使体温维持在正常范围。
　　换血后的护理：①病情观察：术后将患儿置于暖箱内，持续心电、呼吸及经皮氧饱和度监护，术后2小时内每30分钟监测血压1次，稳定后每小时监测1次。严密观察患儿神志、面色、反应、肌张力等情况，定时记录。注意保暖，术后每小时监测体1次，正常后每4小时监测1次。②继续持续蓝光照射，换血后24小时内每6小时监测胆红素1次，以后每8小时监测1次。观察有无胆红素脑病早期症状如嗜睡、肌张力低下、拒食、烦躁、抽搐等。③6小时后常规试喂糖水1次，进食约8ml，未见呛吐。④遵医嘱应用抗生素预防感染。
　　
　　结 果
　　12天后患儿全身皮肤黄染较前明显减轻，反应尚可，吃奶可，二便正常。血清总胆红素为246μmol/L，间接胆红素218μmol/L，直接胆红素35μmol/L，HB 146/L，RBC 4.78×10【sup】12【/sup】/L。
　　
　　讨 论
　　外周动静脉同步换血，因抽血和输血同步连续进行，较少扰乱患儿的血液动力学，且开放外周动静脉的操作简单，并发症少，换血效率高。因此，外周动静脉同步换血是一种简单、安全又高效的换血方法【sup】［2］【/sup】。
　　换血成功与术前准备、术中配合及术后护理有着极为密切的关系。换血前要做好充分的血源准备、患儿准备及用物准备，适时开放动静脉通路并保持通畅；术中抽血和注血要密切配合，准确记录每次抽出、输入的血量及时间；换血过程中应密切监测患儿的呼吸、心率、血压、肤色、体温及经皮血氧饱和度，及时发现病情变化，及时处理；换血后要继续加强病情观察，落实各项护理措施，防止并发症的发生，保证手术顺利及换血的效果【sup】［3］【/sup】。
　　
　　参考文献
　　1 黄德珉,陈俭红.新生儿治疗学.北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1993:97.
　　2 王英.新生儿溶血病换血疗法的护理体会［J］.解放军护理杂志,2006,23（1）:59-60.
　　3 王勉.新生儿换血疗法的护理［J］.护理与康复,2004,3（4）.