2018动态心电图监测的工作体会

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　　关键词 动态心电图 工作体会
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　　动态心电图（DCG）可连续记录24小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的心电图资料，能够发现常规ECG不易发现的心律失常和心肌缺血,是临床分析病情、确立诊断、判断疗效重要的客观依据。
　　以往诊治的局限或失误提醒人们，无论是预防、治疗疾病，还是判断疾病预后者需要充分证据。但人类疾病往往是继发或同时并存的，如睡眠呼吸暂停综合征可引发高血压、肺心病、心律失常、心肌缺血等，高血压可引发冠心病、心衰等，而多数降压药物又会对呼吸产生不同程度的抑制，由此可见，睡眠呼吸暂停综合征、高血压与心脏病之间有着广泛的因果联系。同步多参数Holter可有助于准确鉴别出原发病灶与继发改变。
　　近年来随着动态记录仪和分析器在技术上的不断发展与完善，动态心电监测已成为检出和定量心律失常、心肌缺血尤其是无症状肌缺血的重要检查方法之一，广泛应用于临床。
　　本文以24小时动态心电图为例。24小时动态监测不仅能连续全面地反映患者24小时内心电变化，而且能有效地捕捉常规心电图不易检出的心律失常和短暂性、一过性ST-T改变并进行定量定性分析，从而为临床的诊断和治疗提供有价值的依据。
　　另外，它也不同于运动试验，运动试验是通过一定负荷量的生理运动对正常人或患者的生理及病理作出评价的一项重要技术，是目前对于可疑或已知心血管病，特别是冠心病进行临床评估的最重要和最有价值的无创性诊断之一，但它仍具有潜在的危险性，有的可导致严重的心律失常、心绞痛发作、晕厥或急性心肌梗死甚至死亡。而动态心电图则不存在这些不良事件。动态心电图通过图形与患者生活日志相结合亦可对冠心病进行评估；另外一些运动试验受限的患者如年老体弱患者、肢体残障患者等均可做动态心电图检查。
　　动态心电图检查无创、经济实惠、便捷、信息量大等优势也让临床与患者对其特别青睐。
　　基于上述几方面的原因，Holter在临床上的应用越来越广泛，尽管Holter的心电信号记录器和记算机回放系统的技术是越来越成熟完善，但操作医师的经验也是至关重要的，通过多年的工作体会，笔者认为出具一份准确的有价值的高质量的报告仅靠先进的仪器是不够的，实际操作的医师的综合素质是非常关键的，我院使用的是美国PI公司生产的蕊片固态记录盒，下面就笔者近年来的工作经验，总结报告如下。
　　
　　检查前的皮肤准备
　　检查前对患者准备黏贴电极的皮肤处用95%的酒精进行擦拭脱脂，而后用小沙片打磨，打磨要根据患者的皮肤不同而轻重各异，既保证电极片的导电部位与皮肤紧密黏合又保证患者的皮肤不受损伤，曾有患者皮肤溃破，长时间着色不褪，虽说无大碍但也应注意。有的医院主张用生理盐水擦拭皮肤，笔者做了大量对比后认为还是用95%的酒精的图形质量比用盐水的要好。另外，体毛重的患者还要进行剃除，在皮肤准备的过程中要告知患者尽量减少可控出汗的影响因素，如少穿衣、不做剧烈运动，少吃太热的饮食等，以免出汗太多导致电极提前脱落影响记录效果。
　　
　　操作中的沟通
　　检查中应向患者详细介绍动态心电图检查的目的与要求，让患者对这一检查有所了解，告知患者远离有可能对记录器有干扰的设备，避免做相互有干扰的检查，不穿有影响的衣物。建议患者做Holter检查时应远离红外有衣物、设备，不做磁疗、CT等检查，更不能使用手机，也应远离使用手机的人群，不近距离观看电视，不玩电脑等。结合生活日志可知这些都对记录信号有很大的影响。
　　检查前与患者及其家属的认真沟通很重要，一方面是让患者了解检查目的和一些注意事项，做好配合，高质量地完成检查。另一方面通过沟通能了解患者的病情及患者的其他项目检查情况，有助于我们做出更准确的诊断，给临床提供科学的依据。
　　
　　检查中的生活日志
　　指导患者记录好生活日志很关键。给每1位患者发放一册生活日志手册，认真指导患者记录生活日志，并告知患者记日志的重要性，争取得到有价值的生活日志，将心电信号与生活日志结合起来分析，有助于发现一些有价值的信息，比如有些劳力型心绞痛发作的诱因；室上速发生的诱因，无症状心肌缺血的发现等等，进一步提示临床引起重视，作出科学合理的治疗方案。
　　
　　结果分析
　　实践证明，每1例患者只要前期准备工作做好，与患者的沟通到位，回放的信号便很清晰整齐，伪差少，便于分析。
　　分析过程是最重要的过程，24小时的心电信号大至记录10万多次心搏，要一搏不漏地都要看到，不放过任何蛛丝马迹，这就要求分析医师要有扎实的心电图理论知识，有过硬的复杂的心律失常诊断与鉴别诊断技能，才能准确识别图形，发现问题，作出判断。另外还要有熟练的计算机操作应用能力，提高人机对话的能力与速度，才能快速准确地生成报告，为临床的诊治提供科学的依据。因为24小时记录的数据量太大，所有的图形在报告中不可能一一体现，所以临床医师只能看到提供的代表性数据与图形，如果分析医师稍有疏忽粗心大意，或理论知识不全面，就会造成一些重要信息的误诊或遗漏，不便于临床对症治疗，患者做这一检查便失去了意义，所以笔者认为从事Holter检查医师一定要是有理论、有爱心、有耐心、有细心认真工作的态度，才能体现该检查项目优点长处。
　　
　　参考文献
　　1 杨钧国,李治安.现代心电图学［M］.北京:科学出版社,1997:956.