2018慢性努伤证治

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　　推拿科的胸胁迸伤又称努伤，或岔气。主要由于用力举重，搬运物品，抬或提拿重物时用力屏气，局部使用力量超过胸部（胸椎、胸壁或胸腔）所能承受的力量，或姿势不正，用力不当，使胸壁的肌肉、小关节受到牵拉扭错，产生胸胁闷痛，呼吸不畅、攻窜不定等一系列症状。多见于青壮年、重体力劳动者。急性发病，经手法推拿，配合药物内服外敷，可于1～2周内康复。然在内科诊疗过程中，发现一些患者，病位在胸胁（背）及胃脘部，症状或痛或胀或异常感。这些患者经四诊合参，证属气滞血瘀，审证求因，与胸胁迸伤的病因相似，是由于用力不当，或长期慢性用力，特别是屏气用力所致。中医基础理论中气滞的病因病机有用力努伤这一条，故笔者将这类患者诊断为“慢性努伤”，以于急性发病的胸胁迸伤区别开来。现从诊治过的诸多慢性努伤患者中，选择一些具有代表性的病例，来解析慢性努伤的证治。
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　　胃脘部剧痛如刀割
　　患者，男，20岁。2007年4月18日就诊。自诉胃脘部疼痛2个月，曾在某医院予颠茄铝胶囊、多潘立酮等治疗无效。近几日病情加重，胃脘部剧痛如刀割，多见于夜间，辗转反侧，跪坐不宁。肝肾功能、血尿淀粉酶、血常规检查均为异常，彩超示肝、胆、脾、胰无异常，CT上腹部平扫加增强扫描未见异常。胃镜检查提示食道未见异常，胃部轻微炎症。医技检查提示无异常，与病情不相吻合。患者饮食二便自调，疼痛昼轻夜重，并有胸胁部疼痛，攻窜不定，肩、肘、腕等处酸痛（被胃脘部剧痛掩盖），舌见紫气，苔薄，脉弦涩。胸胁部疼痛攻窜不定为气滞的特征，胃脘部痛如刀割、夜间加剧为血瘀的特征。考虑是否为用力努伤导致气滞血瘀，进一步询问，患者16岁时即辍学与其父一起贩运水产品，经常搬搭重物，每次重约100kg，故确诊为“慢性努伤”，证属气滞血瘀，治当行气止痛，活血化瘀。予血府逐瘀汤，方药组成：桃仁各10g，红花10g，当归10g，生地10g，川芎6g，赤芍20g，川牛膝10g，桔梗6g，柴胡10g，枳壳10g，炙甘草3g，炮山甲6g（先煎）。5剂后痊愈。2年后复因搬搭重物用力努伤，胃脘痛复作，再予血府逐瘀汤4剂即愈。
　　
　　胸胁后背疼痛
　　患者，女，45岁，2001年6月12日就诊。自述胸胁后背及肩部疼痛半年，开始尚可忍受，近3个月疼痛难忍，卧床后痛甚，致夜不成寐。患者行针灸配合推拿、理疗等治疗，无好转，10天前，在某院由骨科、神经内科、胸外科等多位专家会诊，颈胸椎核磁共振、血清肌酶、肌电图、甲状腺等全面检查，均无异常，无法明确诊断。后求诊中医，患者疼痛似针刺如刀割，刺痛为主，夜卧加重，疼痛部位似固定又走窜，外表无异常，面色灰暗，口干不欲饮，舌质紫，脉细弦涩，为气滞血瘀证像。患者多因其工作性质，长期用力后导致气滞血瘀，形成“慢性努伤”，治当行气止痛，活血化瘀，予血府逐瘀汤加炮山甲6g、瓜蒌根10g。4剂后疼痛明显缓解，夜已能寐，加炙黄芪20g，补气助气行瘀化，继服8剂，诸苦皆除。
　　
　　胸脘胀痛，左胸局部内里发热
　　患者，男，56岁，2010年3月17日就诊。诉胸脘胀痛，左胸乳头左下方4cm外处有手掌大小的部位内里发热感4个月。1个月前曾至某院就诊，胸部及上腹部CT平扫未见异常，胃镜检查提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，予雷贝拉唑、胶体铋等治疗无效。患者多因瘀血可发热，气滞血瘀可致胸脘疼痛，进一步求证，患者近1年经常进行俯卧撑锻炼，且胸部胀痛有走窜，并有口干不欲饮，舌见紫气，脉弦涩，诊断为“慢性努伤”，证属气滞血瘀，治当行气止痛，活血化瘀。血府逐瘀汤加丹参30g，檀香4g，砂仁5g。7剂，胸部胀痛、口干不欲饮消失，左胸局部内里发热已不明显，感胃脘胀痛显著改善，上方再服5剂后诸恙悉除。
　　
　　胃脘部异物感
　　患者，男，36岁，1995年9月12日就诊。自诉觉胃脘部有拳头大小的部位异物感，像糯米糍粑粘连在该处已1年，曾在某院胃镜检查提示慢性浅表性胃炎。经中西药物治疗1年无效，后来就诊。细辨得知，异物感昼轻夜重，该部位尚有刺痛，但轻，不频，历时短，患者不知饥，纳后饱胀，二便调，舌质淡红有紫气，脉弦涩。进一步求证，患者每天劳动需较用力，遂确诊患者为“慢性努伤”，证属气滞血瘀，予行气止痛，活血化瘀。血府逐瘀汤4剂，复诊自述异物感的部位已缩小1/2，刺痛纳后饱胀已除，上方继服5剂后异物感完全消失。
　　
　　结 语
　　以上病例显示，可以明确长期不恰当用力，或与呼吸配合不当的用力（主要是屏气用力）会导致气滞血瘀于胸（背）脘部。其主症状各异，但细辨必有气滞和血瘀两方面的症状，既有气滞的胀、刺痛、攻窜不定等特征，又有血瘀的疼痛如刀割似针刺、痛处固定（包括固定部位的异常感）、瘀血发热、昼轻夜重、舌质紫或有紫气、脉弦涩等特征。上述诸证，不必悉具。临证中，患者病位在胸（背）脘部，医技检查无阳性结果、或有阳性结果但与临床症状不吻合、或按检查结果治疗无效的，细辨如有气滞血瘀特征症状的，并患者有长期不当用力史的，应诊断为“慢性努伤”，证属气滞血瘀，治当行气止痛，活血化瘀，方选血府逐瘀汤。