2018突发无光感眼9例临床观察

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　　摘 要 目的：评价无光感眼的治疗意义。方法：观察9例无光感眼的治疗效果，随访3个月。结果：1例眼球穿通伤玻切术后视力恢复至手动/30cm；其余患者视力未恢复。结论：由穿通性眼外伤导致视力无光感者，及时手术治疗可能改善预后；视神经挫伤者可以试行激素冲击治疗，但疗效差。
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　　关键词 无光感 视神经挫伤 外伤性视神经病变 穿通伤 玻璃体切割
　　
　　通常认为，视功能严重破坏至无光感时，已失去眼科治疗的意义。但近年来，随着眼科观念的更新及显微外科手术的进步，使部分突发无光感眼的治疗成为可能。2010年9月～2011年3月临床观察治疗突发无光感眼患者9例，现将病例报告如下。
　　
　　资料与方法
　　2010年10月～2011年4月收治的14例（14眼）突发视力为无光感的患者用手电进行光感、光定位及色觉检查，证实所有患者的视力均为无光感，色觉消失。病因诊断为视神经挫伤7例（含3例视神经管骨折），眼球穿通伤2例（1例角膜穿通伤、并发性白内障、球内异物、增殖性玻璃体视网膜病变、铁锈症；1例后巩膜破裂伤、玻璃体积血、视网膜脱离、脉络膜脱离、脉络膜下积血）。入院后VEP检查均未引出波形。
　　方法：①视神经挫伤的治疗：除1例视神经管骨折患者发病后4天行“视神经管、眶尖减压术”外，其余患者采用甲基强的松龙1000mg冲击逐渐减量、神经生长因子及改善微循环等治疗，部分患者采用20%甘露醇500ml脱水治疗。②眼球穿通伤的治疗：1例伤后19天行瞳孔成形+晶体摘除+玻璃体切割＋剥膜+异物取出+网膜复位+激光光凝+硅油填充+虹膜周切术，虹膜周切口位于6点；1例伤后4天行眼球探查+后巩膜破裂伤缝合术，伤后40天行玻璃墙切割+剥膜+网膜复位+激光光凝+硅油填充+虹膜周切术，虹膜周切开位于6点。
　　
　　结 果
　　视神经挫伤7例治疗无效，视力仍为无光感。治疗前后VEP均无波形。
　　眼球穿通伤：1例治疗无效，视力仍为无光感。治疗前后VEP均无波形。1例玻切术后视力恢复至手动/30cm，VEP出现波形，见表1。
　　
　　讨 论
　　视神经挫伤，又名“外伤性视神经病变（TON），分直接损伤和间接损伤，以视神经间接损伤多见。视力下降可于外伤后即刻出现，也可逐渐发生【sup】［1］【/sup】。外伤性视神经病变大约40%的病例可自行恢复不同程度的视力，约有一半左右的患者最终失明，伤后无光感者预后差【sup】［2］【/sup】。对其治疗是采取大量激素冲击治疗亦或视神经管减压术，但一直存在争议。马志中等观察大剂量皮质激素与视神经管减压术治疗TON的对照治疗研究显示皮质激素治疗效果优于手术治疗【sup】［3］【/sup】。Ott I观察发现外伤后失明的4例患者行视神经管减压术后仍无光感【sup】［4］【/sup】；外伤后有残存视力者行视神经管减压术后视力均有改善。Wang DH等对激素冲击6天无效的TON患者38眼行视神经管减压术【sup】［5］【/sup】，术前均无光感，术后21眼（45.6%）改善，其中，光感17眼，手动3眼，视力达0.3者1眼。认为有经验的外科医生可通过视神经管减压术改善视力。Zhang Y等采用手术与激素联合治疗136例TON患者【sup】［6］【/sup】，治疗前无光感，治疗后25.74%获得光感及以上视力。我们观察7例TON患者，其中合并有玻璃体积血、视网膜脱离1例，外院行玻切术；有明确影像学资料支持视神经管骨折3例，其中1例外院行视神经管、眶尖减压术，另2例未手术；对7例TON患者均采取大量激素冲击治疗，但所有病例视力均无改善，VEP未出现波形。与他人研究资料比较后提示：TON患者无光感时，治疗效果差，预后差；对于TON合并视神经管骨折患者，推荐使用激素冲击治疗联合视神经管减压术，部分患者（包括无光感的患者）视力可获改善，外伤后有残存视力者改善更明显。
　　穿通性眼外伤对视力影响很大，伤后眼球摘除28%，视力为无光感10%，光感至0.1 24%，＞0.1 38%【sup】［7］【/sup】。通常认为眼外伤后视功能严重破坏至无光感时，因眼内容物脱出，视网膜、脉络膜脱离而致眼球很快出现萎缩，为避免交感性眼炎的发生，常建议患者眼球摘除，但受伤早期患者往往不愿行眼球摘除。观察了2例穿通伤后无光感的患者，玻切术后1例视力恢复至手动/30cm，1例视力未恢复。再次验证了慧延年等提出的论点【sup】［8］【/sup】，即眼外伤后无光感并非丧失手术价值，如果无明确的视神经损伤及视网膜脉络膜广泛破损，则应考虑手术探查，尽可能挽救患者的视力。孙刚等观察22例眼外伤后无光感的患者，玻切术后17例均获得光感以上视力（1眼光感、13眼手动、2眼指数、1眼0.01、1眼0.12）。由此可见，穿通性眼外伤后视力无光感仍有治疗的意义。
　　估计恢复视力的1例患者与伤后及时的手术治疗有关，但另1例患者因眼内铁质异物长期存留达19天，导致铁锈症、全视网膜僵硬、视网膜功能丧失，因此，术后无光感。可见，穿通性眼外伤无光感眼的预后与伤情、手术时间及手术技巧等因素密切相关，但具体与每种因素的相关性因样本过小尚不好判断。
　　从上述可看出，由穿通性眼外伤导致视力无光感者，及时手术治疗可能改善预后；视神经挫伤者可以试行激素冲击治疗，但疗效差。
　　
　　参考文献
　　1 孙玉兰.单眼无光感外伤性视神经病变25例［J］.疑难病杂志,2008,7（7）:433.
　　2 王志强,马志中.外伤性视神经病变预后相关因素分析［J］.中华眼底病杂志,2002,18（2）:98.
　　3 马志中,刘铁城,魏少波,等.外伤性视神经病变手术与大剂量皮质激素治疗的评价［J］.中华眼底病杂志,2000,16（2）:75.
　　4 Ott I,Schwager K,Hagen R,Baier G.Traumatic optic neuropathy:a review of the literature in the light of personal experiences［J］.Laryngorhinootologie,2010,89（11）:647-652.
　　5 Wang DH,Zheng CQ,Qian J,et al.Endoscopic optic nerve decompression for the treatment of traumatic optic nerve neuropathy［J］.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,2008,70（2）:130-133.
　　6 Zhang Y,Zhang MN.Treatment and visual prognosis of indirect traumatic optic neuropathy［J］.Zhonghua Yan Ke Za Zhi,2007,43（3）:217-221.
　　7 David S,KeithW,Lawrence SB,et al.The epidemiology and diagnosisof penetrating eye injuries.Acad EmergMed,2002,9:209-213.
　　8 惠延年,王琳,单武强,等.伴致密玻璃体出血的外伤后无光感眼的玻璃体手术探查［J］.中华眼科杂志,1996,32:450-452.
　　
　　表1 13例患者病情、治疗及恢复情况