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随着腹腔镜微创手术的广泛开展，其治疗疾病的种类也越来越多，其微创性和易恢复性使受术者更愿意接受辅助性手术，对主证的主要手术治疗提高了疗效。2004年10月～2005年1月在腹腔镜下进行圆韧带悬吊加肛管PPH手术治疗出口狭窄性便秘10例取得良好效果，与单纯采取PPH治疗者相比疗效明显提高。现介绍如下。
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资料与方法
本组女性患者10例，年龄35～45岁。主诉排便困难、排不尽感，大便不干，常规做肛诊、肛管排便造影，诊断为阻塞性便秘合并直肠前突。常规妇科检查子宫后位，活动度大，阴道后壁膨出。诊断明确后收住院待行手术治疗。
手术目的：通过腹腔镜下双侧圆韧带缩短拉紧上提子宫，纠正子宫的后倾后屈位，使子宫呈前倾前屈位，解除子宫对盆底及直肠的压迫，缓解直肠阻塞性便秘。PPH手术通过吻合器管形切除脱垂的直肠黏膜去处梗阻因素，打断恶性循环，恢复直肠的正常生理功能，使患者排便通畅。两种手术联合治疗复杂性便秘。
术前准备：化验血、尿、大便常规，肝肾功能、APTT、胸透、心电图、乙肝五项均正常。术前流质饮食3天，术前1天洗肠或进行清洁灌肠，备皮，术日晨禁食水，插导尿管。采取全身麻醉法。
手术步骤：麻醉成功后，采取仰卧膀胱截石位，消毒腹部皮肤，铺无菌巾，于脐轮上缘横切小口约l0mm长，刺入气腹针形成气腹后，呈Z形插入10mm穿刺锥，放置腹腔镜探察腹腔，于下腹部腹中线两侧约4cm沿皮肤纹理方向分别切开皮肤约5mm，刺入直径5mm穿刺锥达腹腔后，撤出锥芯，放入操作钳，再次探查盆腔，查明子宫输卵管及卵巢有无粘连、肿瘤及其他异常。探明子宫圆韧带走形，用抓钳提起双侧圆韧带中段向腹部切口方向牵拉，同时放出腹腔内气体，将圆韧带提出腹腔，纵行缝合缩短圆韧带5～6cm长，再次缝合加固后放回腹腔，再次形成气腹检查子宫位置呈前倾前屈位，查无出血或其他异常后放尽腹腔内气体，撤出各切口穿刺鞘，缝合包扎各切口。再行直肠PPH手术，步骤如下：肛管直肠内碘伏消毒，扩肛至可容纳3指，再用透明肛管扩张器内栓扩肛，用皮针10丝将透明肛管扩张器固定于肛周皮肤上，将合包缝合器置入，于齿线上6cm和5cm处分别用7号丝线行黏膜下荷包缝合，缝线要缝至黏膜下，中间无针距，使缝线全部包埋于黏膜下，完成两个荷包缝合后，将吻合器旋开至最大，取下护钉板，置入直肠内，收紧两个荷包缝线，分别打结，用引线器把线引出，同时收紧两个荷包缝线，旋紧吻合器，击发完成环切吻合，击发后保持关闭状态20秒，取出吻合器，查无出血后用凡士林纱布内裹引流管填塞肛管直肠，无菌敷料包扎，丁字带固定。若有直肠前突则行阴道后壁修补进行加固并矫治直肠前突，术后用常规应用抗生素防感染治疗，术后24小时腹部切口换药，撤出肛管内引流管，3天流质饮食后恢复普通饮食，恢复自行排便。复查血常规、尿常规、大便常规均正常，术后7天拆线出院。
结 果
10例患者术后2周复查，排便均正常，自觉下腹部轻度坠胀不适3例（30%）；腹部及肛管、阴道切口愈合好，腹部切口无硬结。1个月后复诊，10例患者全身情况良好，无任何不适感，排便通畅，肛肠科及妇科检查均正常。
讨 论
圆韧带悬吊术是后位子宫悬吊术的一种术式，其手术适应证主要是治疗盆腔淤血症、不孕原因是由于子宫后位所致者、轻度子宫脱垂而有生育要求者、无须生育的中老年人子宫脱垂而无明显阴道前后壁脱垂者。其手术方法有许多种，如经腹圆韧带子宫后壁固定术、圆韧带腹壁固定术、圆韧带腹直肌前固定术、圆韧带后的主要是缩短圆韧带，使子宫呈前倾前屈位。传统的手术方法主绕固定术即圆韧带子宫后壁固定术、宫骶韧带缩短术。其手术目的主要是缩短圆韧带，使子宫呈前倾前屈位。传统的手术方法主要是开腹进行，手术不大，也不甚复杂，但开腹后创伤大，较痛苦，恢复时间长，腹部留下永久性瘢痕，患者不愿接受。目前采取腹腔镜下微创手术，术后无痛苦，恢复快，腹部不留瘢痕，许多患者乐于接受。近几年在便秘患者的治疗中发现，女性患者往往合并有子宫后位或不同程度的阴道后壁彭出，或前位子宫轻度脱垂。此类宫后位或不同程度的阴道后壁彭出，或前位子宫轻度脱垂。此类患者年龄大多数在35岁以上的经产妇女，由于产伤使盆底肌肉损伤变得松弛，随着妊娠后子宫个对韧带拉长后不能恢复正常结构及功能而变得松弛，腹腔内压力增加，如产后休息不够，尤其在产后6～8周过早负重体力劳动，腹压持续增加，慢性咳嗽等使子宫脱垂，并随着年龄的增长，卵巢功能逐渐衰退，雌激素分泌减少，不仅身体皮肤黏膜弹性下降，使支持组织张力减弱而加重子宫脱垂，阴道黏膜缺乏激素的支持而变薄，对膀胱、直肠的支持作用减弱，故而易出现阴道前后壁彭出，发生膀胱及直肠彭出，出现尿失禁或尿不尽感及排便不畅、排便困难或便秘。直肠彭出多在阴道壁中段紧贴直肠部分，似一个直肠疝囊，患者有大便排不出的感觉，仅有子宫脱垂而不伴有阴道脱垂者属于先天组织发育差所致。中老年人出现小便困难或遗尿症、张力性尿失禁，排便困难，患者往往到泌尿科或肛肠科就诊，因而患者往往在泌尿科或肛肠科得到治疗，经检查明确病因后，对合并子宫后位的患者除了行PPH手术在配合腹腔镜下后位子宫悬吊术进行综合手术治疗可有效解除便秘、轻度子宫脱垂，较单纯进行PPH手术疗效显著。而腹腔镜手术具有简便易行，创伤轻微，不出血，恢复快等优点，易于被患者接受，值得临床推广应用。
参考文献
1 苏应宽,刘新民.妇科手术学.北京:人民卫生出版社,1993:242.
2 李全德,高荣莲.实用妇产科手术彩色图谱.上海:第二军医大学出版社,2001:302-307. |
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发表于 2018-8-16 11:54:32