2018对《中国高血压防治指南》(基层版)的几点解读

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　　通过对《基层指南》的学习和实际运用及文献复习，就其中提出的努力提升我国人群高血压的知晓率、治疗率和控制率这3个主要任务谈一点自己粗浅的体会。
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　　关于知晓率
　　《基层指南》建议正常成年人至少每2年测量1次血压，并利用各种机会将高血压检测出来。《基层指南》还强调要在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者和对35岁以上的首诊患者及高血压易患人群重点进行筛查。
　　《基层指南》提到动态血压监测主要用于临床研究等，但从近些年的发展看动态血压测量正日益成为医疗单位和患者所选择的重要方法。通过24小时动态血压监测，可诊断出那些诊室血压升高而动态血压正常的“白大衣性高血压”，那些诊室血压正常而动态血压升高的“隐匿性高血压”，那些日间血压正常而夜间血压升高的“单纯夜间高血压”，那些清晨血压过度升高的“晨起高血压”等各种特殊类型的高血压，不失为高血压的准确诊断提供了科学的依据。据研究以上所提特殊类型的患病率均在10%左右。研究还证实“晨起血压”明显升高的患者心血管事件的发生与死亡率也显著升高，此种情况应引起晨练者的高度注意。
　　
　　关于治疗率
　　《基层指南》对高血压的治疗目标、治疗时机、治疗方式和达标时限等都作了具体的规范，具有很强的指导意义和可操作性。它特别强调高血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗两个方面，而且把非药物治疗放在首要和基础的位置。人们很早就知道高血压会对机体造成损害特别是能引发中风，但却一直没能找到有效的治疗方法。直到20世纪40年代有人发明了治疗高血压的“菜谱”（食疗），才真正揭开了高血压科学治疗的序幕，这可能就是最早的非药物治疗手段。
　　专家认为目前高血压治疗中的五大类常用药物都可以做为一线药物使用，只是在选择降压药物时应因人而宜地制定个体化的治疗方案。近些年来钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂降压药物因其疗效可靠，不良反应较少而得到较多的研究，新的剂型也在不断地开发，特别是其长效制剂的广泛应用于临床，大大地提高了患者治疗的效果和依从性。据近年的一项大型研究证实，血管紧张素转化酶抑制剂适用于更广泛的高血压患者，被国外专业委员会推荐用于所有6种常见伴随疾病（糖尿病、冠心病高危患者、慢性肾病、心力衰竭、心肌梗死后和预防卒中复发）的高血压患者的治疗（即强适应证），是五类一线抗高血压药中惟一拥有全部6个强适应证的药物。我国高血压防治指南也同样推荐其用于高血压合并前述病症患者的首选治疗。不仅如此，其还被推荐为包括存在亚临床靶器官损害，如左室肥厚、无症状性动脉粥样硬化、微量白蛋白尿、肾功能不全和代谢综合征等患者的治疗，日益受到重视和推崇。研究结果显示，β受体阻滞剂作为降压药物使用时，特别是与其他种类降压药物联合治疗时，获益方面有一定局限性，但其在合并冠心病、慢性心力衰竭以及心律失常高血压患者的治疗中仍具有优势。
　　要牢固树立“降压才是硬道理”的科学理念，一切治疗方法的评估都要以降压效果为基本依据，切实把患者血压水平控制在标准以内。相信随着新的降压药物（如肾素抑制剂）和治疗手段（如高血压疫苗、创新的介入技术）的研发，一定会为提升治疗效果创造新的发展空间。
　　
　　关于控制率
　　高血压的控制率是指血压控制达标的高血压患者人数占整个辖区高血压患者总人数的比例。《基层指南》将目标血压进行了较规范的要求。临床工作中医生应特别注意不同年龄、不同性别、不同时机的控制目标。国内外多项研究均提出降压幅度和临床获益存在所谓J型曲线的问题，提醒我们在积极降压的同时，应避免降压过度、过快可能带来的危害。对于高龄患者应注意血压控制的底线，尤其是合并冠心病和动脉粥样硬化的患者，在选择降压药物时应优先选择更和缓、平稳、持久，且低血压症状发生率低的药物。因为超过90%的老年高血压患者往往表现为收缩压升高而舒张压不高甚至偏低，脉压差明显增大。单纯收缩期高血压的临床特点包括临床合并症和并发症多、血压波动大和直立性低血压多见等。从机体血液循环角度看，心动周期中的收缩期心脏射血和舒张期大动脉弹性回缩共同保证了血液连续、平稳地流向末梢血管，即所谓人体“两个心脏”的观点。相比年轻人而言，老年人的大血管弹性差，动脉波呈现收缩期很高而舒张期很低，此种特征使得老年高血压患者呈现出双重危险：一是冠状动脉的供血主要在舒张期，舒张压下降则冠状动脉供血下降，导致心血管病风险进一步增加；二是脑动脉供血主要来自收缩期，如果患者存在颈动脉狭窄，收缩压<150mmHg将影响脑部血供。临床显示，二氢吡啶类钙拮抗剂是治疗老年收缩期高血压的首选药物，它能有效提高大动脉顺应性，在明显降低收缩压的同时，对舒张压影响不明显，使得脉压差缩小，降低了双重危险的影响。
　　根据大量科学研究的结果和我国50多年高血压防治实践，高血压在很大程度上是一种可预防的生活方式疾病，《基层指南》也列出了高血压易患人群的健康指导与干预措施，包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少心血管疾病的发病危险的目的，应贯穿高血压各级预防和治疗的始终。有专家提出大部分生活方式（如高盐、肥胖、少动、烟酒）都在青少年期形成，因此，预防高血压的时机必须尽量提前，从“根”上消除高血压对人类造成的危害。