2018美托洛尔治疗慢性心力衰竭的疗效观察

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　　摘 要 目的：探讨选择性β【sub】1【/sub】受体阻滞剂美托洛尔对慢性心力衰竭的临床疗效。方法：60例慢性心力衰竭患者分为常规治疗组（利尿剂+地高辛+ACEI）和美托洛尔组（在常规治疗基础上加用美托洛尔）疗程12个月。结果：①治疗后两组与治疗前比较均有明显的心率、收缩压和心肌耗氧量的下降，而美托洛尔组明显高于常规治疗组。②6分钟步行试验后心率和血压心肌耗氧量美托洛尔组均较常规治疗组下降明显。③超声心动图：两组治疗后较治疗前LVESD，LVEDD下降，LVEF上升，美托洛尔组更为明显。结论：使用美托洛尔治疗心力衰竭逆转心室重塑阻止心脏扩大，改善心功能显著提高心脏储备能力，提高运动耐量。
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　　关键词 美托洛尔 慢性心力衰竭
　　
　　资料与方法
　　2005～2010年我科收治的慢性心力衰竭患者60例，所有病人随机分两组，利尿剂+地高辛+ACEI常规治疗组15例，男9例，女6例；年龄38～72岁，平均55.6±14.8岁；其中冠心病8例，高血压心脏病15例，扩张型心肌病2例。美托洛尔组35例，男22例，女13例；年龄20～78岁，平均56.0±76.0岁；其中冠心病26例，高血压性心脏病6例扩张型心肌病3例。排除标准；心率＜55次/分。血压≤90/60mmHg，Ⅰ度以上房室传导阻滞，病窦综合征，心源性休克，β受体阻滞剂过敏，慢性阻塞性肺气肿，严重糖尿病，肝肾功能异常（谷草转氨酶正常上限2倍以上，肌酐≥30mg/L）。
　　用药方法：美托洛尔治疗组在常规治疗（利尿剂+地高辛+ACEI）血流动力学稳定2周后加用小剂量美托洛尔，开始剂量为6.25mg，2次/日口服，1周后递增至12.5mg，2次/日口服，随后每1～2周递增剂量1次渐至50mg/日后，1个月递增1次，可加至靶剂量100mg/日，达到此剂量后不在加量，密切观察患者的病情变化，体重、水肿、肺部?音情况，监测心率（律）、心功能变化及不良反应，据此制定耐受性。
　　随访：随访1年，每个月或每半个月随访1次。随诊内容包括：①观察患者心率（律）、血压、体温、肺部?音、心功能变化及不良反应；②调整药物剂量；③观察有无不良事件发生，包括心衰而致的猝死、在住院率和死亡率。
　　心功能测定：①心脏超声检查：测定左心室收缩末经（LVESD），舒张末经（LVEDD）和左心室射血分数（LVEF）。②6分钟步行试验：参考Bitteer报通过的方法进行试验前后血压和心率次数。
　　统计学处理：计量资料以均数±标准差表示，两组间的均数用t试验数据处理。SPSS软件上进行，以P＜0.05为差异显著。
　　
　　结 果
　　本研究结果表明两组治疗后与治疗前比较均有明显的血压、心率下降。美托洛尔组较常规组更明显（P＜0.01）。两组治疗后6分钟步行试验血压，心率均较治疗前明显下降，且美托洛尔组更为明显（P＜0.01）。超声心动图：两组治疗后较治疗前LVESD、LVEDD、NYHA分级明显下降（P＜0.01），LVEF明显升高（P＜0.01）且美托洛尔组更为显著（P＜0.05）。
　　
　　讨 论
　　自1975年用β受体阻滞剂治疗扩张型心肌病充血性心力衰竭，此后20年临床实践中慢性心衰β受体阻滞剂治疗中的地位已获得充分肯定。20世纪90年代后由于分子生物学的发展对心力衰竭发生发展机制研究的认识，不断深化，逐渐明确心急重构和神经激素细胞因子之间的恶性循环式心衰发展的基本机制。从而使心衰的治疗策略发生了根本性转变，从而明确指出，阻止心肌重塑和神经激素细胞因子间恶性循环的治疗成为心衰治疗的关键，目的是改善衰竭心脏的生物学性质，ACEI是第一类被证明能降低心衰患者死亡率的药物，目前已成为治疗心衰的基石，而β受体阻滞剂治疗心衰改善心功能的机制为：①降低儿茶酚胺对心脏的毒副作用；②减慢心率，降低心肌耗氧量及血液黏稠度，改善心室舒张功能；③减少去甲肾上腺素的过度刺激，有利于降低心肌增生肥厚，延缓心肌的死亡和凋亡；④可使心肌β受体数目向上调节，恢复受体对正性肌力药物的敏感性，增强心肌收缩力【sup】［1］【/sup】；⑤可抑制动物和人的肾素-血管紧张素系统减少血管紧张素 的生成，减少钠水潴留；⑥在阻断儿茶酚胺作用过程中可同时矫治由儿茶酚胺引起的机体细胞体液免疫损害，从而改善心脏结构和功能；⑦阻断儿茶酚胺直接收缩血管增加血管张力的作用，并通过阻断儿茶酚胺对肾上腺素-血管紧张素作用及促垂体分泌/精氨酸加压素的作用，改善血浆肾素活性，减少精氨酸作用。降低心脏后负荷，降低心肌耗氧量【sup】［2］【/sup】。本研究应用β【sub】1【/sub】受体阻滞剂美托洛尔治疗慢性心衰，从血流动力学、心脏超声、心功能步行试验等几个方面评价其治疗结果，结果发现：①美托洛尔治疗心衰可使心率，血压明显下降，从用药初期最明显，提示心衰病人在用β受体阻滞剂治疗时密切观察血压心率的情况下可达到靶剂量，从而能获得更加的效果。②两组病人经过治疗6分钟步行试验可使心率血压明显下降。③超声心动图：美托洛尔治疗心衰在改善心功能的基础上可进一步延缓心室重塑的进展阻止心脏扩大，改善心功能。
　　体会：①首次剂量要小，逐渐加量如出现不良反应立即回到加量前剂量；②需要长时间用药，β【sub】1【/sub】受体密度上调达到足够剂量时血流动力学得到改善；③选择合适的病例，最好用于心率较快血压较高，舒张功能减退的患者；④必须与洋地黄、利尿剂、ACEI合用。严禁单独使用，合用可减少洋地黄的用量；⑤对心功能Ⅳ级的患者用药要慎重，否则会造成严重不良后果；⑥停药时逐渐减量避免骤停，否则会使心率加快，心衰加重。
　　总之，美托洛尔治疗慢性心衰较为安全，可逆转心室重构，拮抗神经内分泌，改善预后，减少住院率，降低死亡率。
　　
　　参考文献
　　1 吴尧.肾上腺素能受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的探讨［J］.国外医学?心血管疾病分册,2001,28（5）:273-275
　　2 戴闺柱.Β受体阻滞剂治疗心力衰竭,选择性β【sub】1【/sub】受体阻滞剂或全受体阻滞剂.中华心血管病杂志,2001:29