【摘要】 目的：探讨脾脏转移性绒毛膜癌伴脾破裂出血的?R床特点、诊断及治疗。方法：分析笔者所在医院近期对1例脾脏转移性绒毛膜癌伴破裂出血患者的诊治情况，并复习相关文献。结果：术中发现患者脾脏下极有一包块且破裂出血，术后病理诊断脾脏绒毛膜癌，血β-hCG 121 475 IU/L。胸部CT示两肺转移瘤。结论：临床上脾脏转移性绒毛膜癌伴破裂出血在脾破裂中极为少见，对于脾脏占位，尤其是处于生育年龄的女性患者，应注意该病的鉴别诊断。
http://
【关键词】 绒毛膜癌； 脾脏转移性绒毛膜癌； 脾破裂
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.095 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）02-0186-03
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestation，disagnosis and treatment of metastatic choriocarcinoma with rupture of spleen.Method：Aanalyzing the process of therapy for the patient diagnosed with metastatic choriocarcinoma with rupture of spleen，and reviewing the related literature.Result：We found a tumor with rupture and bleeding in the bottom of spleen during operation，postoperative pathological reported choriocarcinoma of spleen，the β-hCG was elevated at 121 475 IU/L，and the chest CT reported multimetastatic carcinomas of lungs.Conclusion：Metastatic choriocarcinoma with rupture of spleen in splenic rupture is rare inclinical medicine，and it shall be paid attention to the differential diagnosis of splenic tumors，especially for the female patients of child-bearing age.
【Key words】 Choriocarcinoma； Metastatic choriocarcinoma of spleen； Splenic rupture
First-author’s address：Bozhou People’s Hospital，Bozhou 236800，China
绒毛膜癌是一种多发生于育龄期女性的滋养细胞肿瘤，其特点是恶性程度高，易发生远处转移。绒毛膜癌的主要转移方式是血行转移，其转移部位以肺脏、阴道及脑多见[1-3]，而脾脏转移仅占7%。滋养细胞的生长特点是破坏血管，致使各转移部位常发生局部出血。临床上脾脏转移性绒毛膜癌伴破裂出血在脾破裂出血中极为少见[4-5]，这也增加了本病的诊断难度。因此，本文通过报道亳州市人民医院普外二科收治的1例脾脏转移性绒毛膜癌伴破裂出血患者的诊治过程，并结合近年相关文献，进一步阐述本病在临床中的诊断思维及治疗方案。
1 病例介绍
1.1 一般资料
患者，女，27岁。因“左上腹疼痛20 d，加重1 d”入院。患者于20 d前因左上腹疼痛就诊于浙江某医院，行腹部CT检查示：脾周积血，腹盆腔内较多积液。腹部增强CT示左中腹积血，增强后造影剂渗出，肠系膜血管破裂？腹盆腔内较多积液，并予以保守治疗等对症处理，病情稍好转后出院。3 d前再次就诊于当地医院，行彩超检查示左附件区混合型包块，考虑宫外孕，脾下极无回声，并于1 d前于当地医院行左附件占位切除术，术后腹痛波及右上腹，复查彩超示脾脏下极混合型回声，腹腔积液（考虑积血）。为进一步治疗由当地120送入笔者所在医院。笔者所在医院彩超示脾脏下极旁异常回声伴腹盆腔积液――副脾破裂所致？腹部CT示：腹腔积液，脾脏下方异常密度影。诊断性腹腔穿刺见血性液体。
既往患者月经尚规律，育有两女孩，分别2岁和6岁。2016年3月于外院行人工流产1次，妊娠组织未送病理检查，人工流产后4、5、6个月均月经按期来潮，无明显异常。患者否认外伤史。
入院时查体：T：36.5 ℃，P：120次/min，R：22次/min，BP：70～90/50～60 mm Hg。神志尚清，精神淡漠，口唇干燥，脉搏细速，末端肢体湿冷。腹平，下腹部切口敷料覆盖固定，肝脾肋下未及。左上腹及右上腹压痛，轻度肌卫及反跳痛，肠鸣音弱。
入院后积极予以抗休克、输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆等纠正贫血及低蛋白血症，并于急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内血性液体及血凝块约500 ml，脾脏下极有一包块，大小约4.0 cm×3.0 cm，质地韧，表面不光整，与周围大网膜粘连包裹，松解粘连网膜，可见脾脏下极包块中间有一横断裂口，长约1.5 cm，有活动性出血涌出，遂行脾脏切除术。术后患者恢复顺利，出院后转合肥某医院进一步化疗。治疗后随访至今无复发。
1.2 辅助检查
1.2.1 病理检查 大体见切除的脾脏大小为12.0 cm×6.0 cm，脾脏下极见一肿块，大小约4.0 cm×3.0 cm，其表面见一横行裂口，长约1.5 cm，表面不光整，质地韧，切面呈灰红色，可见渗血。镜检观察：脾脏肿瘤由细胞滋养细胞、合体滋养细胞及中间滋养细胞组成，其中，细胞滋养细胞与中间滋养细胞呈团块状增生，其间被合体滋养细胞分割，肿瘤中心可见大片出血坏死，未见绒毛结构（图1）。 1.2.2 影像学检查 入院后查腹部CT示脾脏内下方见片状混杂密度影，肝脏周缘、盆腔内见大片低密度影（图2）。彩超示脾脏下极旁可见范围约48 mm×42 mm不均质中高回声。腹盆腔可见游离性液体，肝肾隐窝深约10 mm，左侧髂窝深约22 mm，右侧髂窝深约30 mm。术后胸部CT示两肺可见多发结节状稍高密度影，CT值约23 HU，最大的长径约18 mm，考虑两肺转移瘤（图3）。颅脑MR平扫未见明显异常。
1.2.3 肿瘤标记物检查 女性瘤标示：CA153：4.74 U/ml，β-hCG：121 475 IU/L，P：12.59 μg/L，CEA：0.93 μg/L，CA199：1.0 U/ml，CA125：31.93 U/ml。仅β-hCG明显高于正常水平，余均处于正常范围。
2 讨论
绒毛膜癌是由合体滋养细胞产生β-hCG的一种生殖细胞肿瘤，分为原发性和继发性两种类型。其中，原发性绒毛膜癌是临床上极?樯偌?的一种恶性肿瘤，常发生于未婚女性或绝经后妇女，甚至可见于男性，因此又称非妊娠性绒毛膜癌。原发性绒毛膜癌多发生于男性睾丸和女性卵巢等性腺器官[6-7]，生殖器外的原发性绒毛膜癌较少见，但发生于纵隔、腹膜后、颅脑、肝脏、脾脏、肺、胃、大网膜、结肠、肾上腺、肾盂、输尿管和膀胱等部位的病例也鲜有报道[8-20]。继发性绒毛膜癌又称妊娠性绒毛膜癌，多见于育龄妇女，主要发生于正常或不正常妊娠之后，其中，40%～50%继发于葡萄胎，30%继发于流产，20%～30%继发于足月分娩后。
绒毛膜癌具有恶性程度高、易发生转移的生物学特点，其临床表现常不典型，可同时有原发灶和继发灶症状，也可无原发灶症状而只表现为继发灶症状。临床上许多绒毛膜癌患者首次就诊时的主诉往往是一些转移灶的症状，其中，以心肺、消化道及中枢神经系统症状最为常见[21]，因此本病误诊率较高。
本例以左上腹疼痛为首发症状就诊，行腹部CT检查提示脾周积血、腹盆腔较多积液，予以保守治疗，腹痛症状好转。随后就诊外院，行彩超检查示左附件区混合型包块，考虑宫外孕，脾下极无回声，并于该院行左附件占位切除术，术后腹痛波及右上腹，复查彩超示脾脏下极混合型回声，腹腔积液（考虑积血）。考虑病情较重，遂由120送入笔者所在医院，入住笔者所在科后行诊断性腹腔穿刺见血性液体。彩超示脾脏下极旁异常回声伴腹盆腔积液――副脾破裂所致？腹部CT示：腹腔积液，脾脏下方异常密度影。患者出现进行性失血性休克，考虑脾破裂所致可能，予以抗休克的同时，急诊行剖腹探查术，术中见脾脏下极有一包块且破裂出血，术后病理诊断脾脏恶性肿瘤（倾向绒毛膜癌）。术后行胸部CT检查示两肺多发结节影，考虑两肺转移瘤。血β-hCG 121 475 IU/L。外院左附件病理报告示绒毛膜癌。由此，该患者确定诊断为：绒毛膜癌伴脾、肺转移。分析该患者左上腹疼痛可能是脾脏绒毛膜癌破裂出血所致，因为滋养细胞的生长特点是破坏血管，致使脾脏转移灶局部出血，血液进入腹腔刺激腹膜和肠管，但因血液的刺激性不大，另外脾脏出血灶周围大网膜与之形成粘连包裹，所以急腹症表现不明显。由于绒毛膜癌恶性程度高，发展迅速，短期内即可发生广泛转移，导致术前诊断十分困难，大多数病例的初次诊断并不是绒毛膜癌，而是术后病理证实为绒毛膜癌[22]。该患者反复辗转多家医院，最终术后确诊为绒毛膜癌脾转移的就诊经历再次说明这一观点，究其原因，笔者认为，是由于绒毛膜癌脾转移临床极为少见，且临床医生对本病经验不足所致。患者在外院就诊过程中将左侧附件占位怀疑为宫外孕，并行手术治疗。应从中吸取以下经验教训：对于生育年龄的绒毛膜癌患者，腹痛且无特异的临床症状时，临床上很容易将附件占位误诊为输卵管或卵巢妊娠[23]。而对于肝、脾、肺等内脏占位的女性患者，尤其是近期有妊娠或流产史的女性，应注意鉴别绒毛膜癌伴内脏转移的可能。辅助检查，如CT和B超检查难以做到绒毛膜癌的定性诊断，B超引导下穿刺活组织检查因存在出血等严重并发症，患者一般难以接受，而绒毛膜癌的滋养细胞可分泌大量的绒毛膜促性腺激素（hCG），因此血β-hCG的检测，对绒毛膜癌的诊断具有十分重要的意义[24]。最终本病的确诊依据病理学检查，镜下见典型的细胞滋养细胞和合体滋养细胞，伴明显出血坏死，无绒毛结构具有诊断意义。
目前绒毛膜癌的治疗以化学治疗为主，手术及放射治疗为辅的综合治疗方案。对于合并肝、脾等其他脏器转移的患者，也应先行化学治疗，但如出现肿瘤破裂出血或进行其他手术时，可考虑手术切除转移灶。近年随着化疗方案的不断改进，绒毛膜癌患者的预后有了很大的改善，生存率明显提高。
临床上，脾脏转移性绒毛膜癌伴破裂出血在脾破裂中非常罕见，且发病急，短时间内可出现失血性休克，严重时危及生命。对于无外伤史的脾破裂患者，应首先考虑脾脏肿瘤破裂所致可能。如患者为育龄期女性，应行血β-hCG的检测，以鉴别脾脏绒毛膜癌可能。对于脾脏转移性绒毛膜癌伴破裂出血的患者，可采取先手术后化疗的原则。患者出院后仍需严密随访，定期复查血β-hCG水平、彩超等检查，以观察有无绒毛膜癌复发。
参考文献
[1] Ma D，Zhang Z，Li S.Progress of the diagnosis and treatment of pulmonary metastasis of gestational choriocarcinoma[J].Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2011，14（10）：801-805.
[2] Milenkovi? V，Lazovi? B，Mirkovi? L，et al.Brain metastases of choriocarcinoma-a report on two cases[J].Vojnosanit Pregl，2013，70（10）：968-971. [3] Frost A S，Sherman J H，Rezaei K，et al.Choriocarcinoma with brain，lung and vaginal metastases successfully treated without brainradiation or intrathecal chemotherapy：A case report[J].Gynecol Oncol Rep，2017，25（20）：97-99.
[4] Ghinescu C，Sallami Z，Jackson D.Choriocarcinoma of the spleen-arare cause of atraumatic rupture[J].Ann R Coll Surg Engl，2008，90（3）：12-14.
[5] Challis D E，Rew K J，Steigrad S J.Choriocarcinoma complicated by splenic rupture：an unusual presentation[J].J Obstet Gynaecol Res，1996，22（4）：395-400.
[6] Ahsaini M，Tazi F，Mellas S，et al.Pure choriocarcinoma of the testis presenting with jaundice：a case report and review of the literature[J].J Med Case Rep，2012，6（1）：269.
[7] Rao K V，Konar S，Gangadharan J，et al.A pure non-gestational ovarian choriocarcinoma with delayed solitary brain metastases： Case report and review of the literature[J].J Neurosci Rural Pract，2015，6（4）：578-581.
[8] Lam S，Rizkalla K，Hsia C C.Mediastinal choriocarcinoma masquerading as relapsed odgkin lymphoma[J].Case Rep Oncol，2011，4（3）：512-516.
[9]?Z斌，麻少辉，李敏，等.男性腹膜后原发性绒毛膜癌的影像学诊断一例[J].中华医学杂志，2009，89（39）：2807-2808.
[10] Perry B C，Perez F A，Nixon J N，et al.Primary choriocarcinoma of the bilateral basal ganglia presenting in a teenaged male[J].Radiol Case Rep，2017，12（1）：154-158.
[11] Shi H，Cao D，Wei L，et al.Primary choriocarcinoma of the liver： a clinicopathological study of five cases in males[J].Virchows Arch，2010，456（1）：65-70.
[12] 魏尚典 ， 路志英 ， 聂长庆.绒毛膜癌脾转移致重度失血性休克一例[J].医学临床研究，1986（6）：65.
[13] Snoj Z，Kocijancic I，Skof E.Primary pulmonary choriocarcinoma[J].Radiol Oncol，2017，51（1）：1-7.
[14] Raghavapuram R，Veerankutty F H，Anandakumar M.Primary Choriocarcinoma of the Stomach.A Case Report and Review of the Literature[J].Indian J Surg Oncol，2016，7（1）：119-123.
[15]邹婷，王萍玲.原发大网膜绒毛膜癌误诊1例[J].实用妇产科杂志，2016，32（8）：635-636.
[16] Jiang L，Wu J T，Peng X.Primary choriocarcinoma of the colon： a case report and review of the literature[J].World J Surg Oncol，2013，11（1）：23.
[17] Zhou H Y，Nguyen J K，Ganesan S，et al.Choriocarcinoma of the adrenal gland：A case report[J].Int J Surg Case Rep，2015，6：92-94.
[18]颜临丽，王映梅，杨巧，等.具有绒毛膜癌样特征的肾盂尿路上皮癌1例临床病理分析[J].现代肿瘤医学，2014，22（7）：1630-1633.
[19] Inoue T，Sugi M，Masuda T，et al.A case of primary urinary bladder and ureter cancer with a choriocarcinoma[J].Hinyokika Kiyo，2011，57（11）：633-637.
[20] Monn M F，Jaqua K R，Bihrle R，et al.Primary Choriocarcinoma of the Bladder：A Case Report and Review of Literature[J].Clin Genitourin Cancer，2017，15（2）：188-191.
[21] Mangla M，Singla D，Kaur H，et al.Unusual clinical presentations of choriocarcinoma：A systematic review of case reports [J].Taiwan J Obstet Gynecol，2017，56（1）：1-8.
[22] El Fekih L，Hassene H，Fenniche S，et al.Pulmonary metastases revealing choriocarcinoma[J].Tunis Med，2010，88（1）：49-51.
[23] Freij M A，Saleh H，Hamouda T，et al.Primary ovarian Choriocarcinoma presenting with acute abdomen mimicking an ectopic pregnancy[J].Eur
J Gynaecol Oncol，2011，32（4）：425-426.
[24] Cole L A.Human chorionic gonadotropin and associated molecules[J].Expert Rev Mol Diagn，2009，9（1）：51-73.
（收稿日期：2017-05-27）
发表于 2018-8-16 10:47:45