2018皮肤真菌孢子丝菌病误诊2例分析

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　　皮肤孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的皮肤、皮下组织及附近淋巴结的亚急性或慢性真菌感染，偶可播散至全身各脏器，病程缓慢。皮肤孢子丝菌病非临床多发病极易误诊，笔者于2003～2010年从收治病例中选取典型病例2例，现报告如下。
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　　病历资料
　　例1 患者，女，47岁。山区农民。因左侧面部红斑结节溃破流脓半年，于2005年1月就诊。半年前不明原因左面部出现一球形无痛性活动性结节，周围红斑，边界清楚，逐渐增大至2 cm，中央破溃溢脓，随后结痂，未经治疗，皮损增多，曾在当地医院治疗，疑为“感染、脓皮病、皮肤结核、肿瘤、肉芽肿”，予多种抗生素及外用药物间断治疗无效，遂来我院就诊。病人不能追忆有外伤史，家族及居住地未发现类似患者。
　　查体：左侧面部见约2 cm大小圆形暗红色隆起结节，中央附有黄黑色薄痂，挤压无渗出及疼痛，局部淋巴结不大。
　　实验室检查：血尿常规正常，X线胸透未见异常，结核菌素实验阴性。
　　真菌学检查：红斑结节处刮取溃疡边缘组织及分泌物直接镜检阴性；细菌培养示申克孢子丝菌生长，组织病理报告示表皮角化不全，棘层不规则增厚，真皮血管扩张充血，胶原纤维水肿，中部可见肉芽肿浸润灶，其中心有大量中性粒细胞，周围有上皮细胞，外周有较多浆细胞及淋巴细胞浸润，符合孢子丝菌病变化。
　　诊断：固定型孢子丝菌病。
　　治疗：口服伊曲康唑0.2 g，2次/日。3周后面部溃疡消失，红斑结节缩小，颜色渐淡，8周后浸润性皮损消失，表皮平滑，仅留浅红斑。随访未见复发。
　　例2 患者，男，62岁，工人。因左上、下肢斑块、结节1年，加重1个月，于2010年8月9日入院。1年前无明显诱因左前臂伸侧起一红色丘疹，搔抓后迅速增大，形成潮红、坚韧无痛的结节，并逐渐增大，3个月后已形成拳头大斑块，中心坏死、溃疡，上覆黑色厚痂，挤压痂皮后有少量淡黄色脓汁流出。在当地医院诊为“蜂窝组织炎”，给予切开引流，但排出脓汁不多。并予肌注青霉素、静滴头孢唑林钠、口服氟哌酸等治疗近2个月，肿块仍继续增大，且左上臂、左下肢又起十几个类似结节，遂来我院。
　　查体：左前臂有2 cm×8 cm×12 cm潮红斑块，左上臂、左下肢共有十几个大小不一的红色花生米大结节，与皮肤粘连，沿淋巴管呈线形分布，但未扪及硬化的淋巴管。同侧腋窝淋巴结不大。
　　入院后经病理及真菌培养，证实为孢子丝菌病(淋巴管型)。予伊曲康唑0.2 g，2次/日。4周后红斑结节缩小，颜色渐淡。9周后皮损明显变平，色淡红，部分为瘢痕组织取代，11周后结节全部消退。遂停药。2个月后复诊，未见复发，仍在继续观察中。
　　讨论
　　申克孢子丝菌是一种在室温下菌丝腐生相和在宿主中酵母寄生相的双向真菌，其生长的适宜温度为26～27℃，湿度为92%～100%。本病主要通过损伤的皮肤或黏膜、上呼吸道或消化道传播，申克孢子丝菌广泛存在于柴草、芦苇、粮秸、朽木、土壤、沼泽中，此外带菌动物抓咬也可传染致病。
　　孢子丝菌病的临床分型有以下5型：①淋巴管型；②固定型；③皮肤播散型；④皮肤混合型，兼有固定型和淋巴管型损害；⑤皮肤外型(又称内型或系统型)。而固定型及播散型则较难识别，极易误诊。皮肤播散型少见，容易误诊，由淋巴管或血液循环播散，皮损周身散发，伴有全身症状，可致真菌败血症。皮肤外型中单病灶系统型，单一侵犯肺、关节、眼、口腔、咽部、生殖、泌尿系统，很少波及脑。
　　本病的诊断以培养出申克孢子丝菌菌落及菌丝为标准，并结合临床特点，皮损的基本组织反应为炎性肉芽肿，申克菌在组织内的寄生形态有星状体(39%～65%)、雪茄形孢子，罕见游离吞噬孢子及菌丝。
　　例1 患者考虑由于面部轻微外伤后不易觉察，再接触被孢子丝菌污染的物体而被感染。而固定型孢子丝菌病由于患病后不波及淋巴管局限皮肤而得名。本例所在地为非疫区，无类似患者，由于此菌菌体较小，常规镜检很难查到病原菌，又因皮损类似肉芽肿，极易造成临床误诊，需真菌培养或组织学病理检查方可确诊。
　　例2中淋巴管型的孢子丝菌病，其结节一般沿淋巴管呈向心性分布，排列成串，但淋巴结很少受累。结节出现顺序不一定以远近而定，一般来讲，淋巴管干线处出现较早，本例病人即遵循此规律。本例特殊的是，一侧上下肢体均受累及，其播散途径尚不清楚，可能沿淋巴管播散，也可能是搔抓后自体接种。
　　本2例提示，临床医生要提高对本病的认识，一定要认真询问病史，积极行相关检查，拓展诊断思路以减少误诊，提高疾病的诊治率。