2018临床执业(助理)医师考试辅导―考点必读与试题演练

1466549

　　第一部分 病史采集与病例分析
http://
　　病史采集
　　患者，女，26岁，主诉：转移性右下腹痛1天，加重伴发热0.5天。
　　一、问诊内容
　　(一)现病史
　　1.根据主诉及相关鉴别询问
　　(1)发病诱因：与精神紧张、劳累、饮酒、进食的关系。
　　(2)腹部疼痛性状：最初腹痛或不适的位置，多长时间后转移至右下腹；现在腹痛的部位、性质及程度，有无腰背疼痛或会阴区放射痛。
　　(3)发热是否伴有寒战、大汗、心悸、头晕。
　　(4)腹痛是否伴有恶心、呕吐，有无反酸，是否伴有胸闷、胸痛；有无膀胱刺激症状；排气、排便情况。
　　(5)末次月经时间，月经周期是否规律，有无痛经史，阴道分泌物情况。
　　2.诊疗经过
　　(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
　　(2)治疗情况：用药、效果。
　　(二)相关病史
　　1.有无药物过敏史。
　　2.与该病有关的其他病史：有无结核病史、慢性胃肠疾病史，有无腹部手术史。
　　二、问诊技巧
　　(一)条理性强，能抓住重点。
　　(二)能围绕病情询问。
　　参考诊断(急性阑尾炎)
　　病例分析
　　病历摘要 患者，男，26岁，野外作业中突然昏迷1小时。
　　1小时前，工作中同事发现患者晕倒，呼之不应，未见抽搐。立即急送来院急诊。同事提供：近几天来听患者自诉有咽痛，咳嗽，并发现患者饮水较多，每日约4 000 ml，但仍常诉口渴，而且喜冷饮。尿量增多，夜尿4～5次。食欲不佳，此次昏迷前一天曾呕吐胃内容物2～3次，未见咖啡色样物。
　　既往史：不详。
　　查体：T 38.6℃，P 112次/分，R 28次/分，BP 80/60 mm Hg。昏迷皮肤干燥，弹性差，中度脱水貌。双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射存在，呼吸深大，有烂苹果味，双肺呼吸音清，未闻及干湿?音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。颈软，生理反射存在，病理反射未引出。
　　实验室检查：血糖 30.5 mmol/L，尿糖(++++)，尿酮体(++)。
　　一、初步诊断及诊断依据
　　(一)初步诊断
　　1.糖尿病酮症昏迷(或糖尿病酮症酸中毒昏迷)
　　2.上呼吸道感染
　　(二)诊断依据
　　1.病史：①饮水较多(每日约4 000 ml)，喜冷饮，尿量增多，食欲不佳。②症状：咽痛，咳嗽，作业中突然昏迷。
　　2.查体：T 38.6℃，P 112次/分，呼吸 28次/分，BP 80/60 mm Hg；昏迷，皮肤干燥，弹性差，中度脱水貌；呼吸深大，有烂苹果味。
　　3.实验室检查：血糖 30.5 mmol/L，尿糖(++++)，尿酮体(++)。
　　二、鉴别诊断
　　1.糖尿病高渗性昏迷
　　2.乳酸性酸中毒
　　3.中枢神经系统感染，或感染中毒性脑病
　　三、进一步检查
　　1.血常规，胸部X线片。
　　2.血生化检查(肝、肾功能，电解质)。
　　3.血气分析。
　　四、治疗原则
　　1.一般治疗及病情观察：检测血压、心率、呼吸，监测血糖。
　　2.补液：先盐后糖，先快后慢。
　　3.胰岛素治疗(小剂量)。
　　4.纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。
　　5.处理诱发病(抗感染)。
　　6.防止并发症。
　　第二部分 综合笔试
　　性传播疾病
　　一、淋病
　　【考点必读】
　　1.病因 淋病的致病菌是淋病奈瑟菌(简称淋球菌)。
　　淋球菌为革兰染色阴性，人是淋球菌惟一的天然宿主。淋球菌主要侵犯黏膜，特别是男性前尿道、女性尿道及宫颈等处。在侵犯处与尿道上皮细胞结合进行繁殖，并逐渐进入黏膜下层引起炎性反应。
　　2.传播途径 主要通过性接触传染。淋病患者为传染源。偶尔可因接触含淋球菌的分泌物或被污染的用具而被传染。
　　3.临床表现
　　⑴单纯性淋病
　　①淋菌性尿道炎：早期尿急、尿频、尿痛，尿道口红肿。流出分泌物稀薄黏液，后变为黄色脓性。可伴有腹股沟淋巴结炎。后尿道受累时出现终末血尿、血精、会阴部坠胀感。
　　②淋菌性宫颈炎：最常见的是阴道分泌物增多、尿痛、非经期子宫出血、经血过多等。体检可见宫颈口红肿，触痛，脓性分泌物。
　　③淋菌性前庭大腺眼炎：前庭大腺红肿、疼痛、可形成脓肿。
　　④淋菌性肛门直肠炎：主要见于男性同性恋者，轻者肛门瘙痒，烧灼感，排出黏液和脓性分泌物；严重者有里急后重，排出脓性和血性分泌物。
　　⑤淋菌性咽炎：多见于口交者，轻度咽炎或扁桃体炎，可有发热、颈部淋巴结肿大。
　　⑥淋菌性结膜炎：结膜充血、水肿、脓性分泌物。体检可见角膜呈云雾状，严重时角膜溃疡、穿孔、失明。
　　⑵淋病并发症
　　导致并发症的诱因有治疗不当、酗酒、性交等。
　　①淋菌性前列腺炎：急性者发热、尿频及会阴部疼痛。直肠指检示腺体肿大、压痛。
　　②淋菌性精囊炎：发热、尿频、尿痛、终末尿混浊并带血。直肠指检可触及肿大的精囊，有剧烈触痛。
　　③淋菌性附睾炎：多为单侧，发热、阴囊红肿，疼痛。同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛，尿液混浊。
　　④淋菌性盆腔炎：包括急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿、腹膜炎。
　　⑶播散性淋球菌感染
　　常见于月经期或妊娠期妇女，淋球菌可播散全身，引发败血症，严重者危及生命。临床表现除了中毒症状外，常在四肢关节附近出现皮损，开始为红斑，发展为脓疱、血疱或中心坏死，散在分布，数目不多。诊断依据为血液、关节液、皮损处的淋球菌培养结果阳性。
　　4.治疗
　　(1)淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎 可选用头孢曲松、大观霉素、环丙沙星、氧氟沙星。
　　(2)淋菌性咽炎 可选用头孢曲松、环丙沙星、氧氟沙星。
　　(3)淋菌性眼炎
　　①新生儿：可选用头孢曲松、大观霉素。
　　为预防发生新生儿眼病，每个新生儿都要用1%硝酸银滴眼。
　　②成人：可选用头孢曲松、大观霉素。加用生理盐水洗眼，后用1%硝酸银或0.5%～1.0%红霉素眼药水滴眼。
　　(4)妊娠期淋病 可选用头孢曲松、大观霉素。禁用氟喹诺酮类和四环素类。
　　(5)儿童淋病 可选用头孢曲松、大观霉素。
　　(6)淋菌性附睾炎 可选用头孢曲松、大观霉素。
　　(7)淋菌性盆腔炎 可选用头孢曲松、大观霉素，连续10天，可加用甲硝唑或多西环素。
　　(8)播散性淋病 可选用头孢曲松、大观霉素。
　　【试题演练】
　　1.淋病的致病菌是淋病奈瑟菌(简称淋球菌)，淋球菌惟一的天然宿主是
　　A.马
　　B.人
　　C.猴
　　D.狗
　　E.鼠
　　2.淋病的传播途径主要是通过
　　A.水源污染
　　B.性接触
　　C.输血
　　D.经口食入
　　E.蚊虫叮咬
　　3.对单纯性淋病――淋菌性尿道炎的临床表现的描述，错误的是
　　A.早期尿急、尿频、尿痛
　　B.尿道口红肿
　　C.流出分泌物早期稀薄黏液
　　D.流出分泌物后期呈洗米水样
　　E.可伴有腹股沟淋巴结炎
　　4.诊断播散性淋球菌感染，重要的依据是
　　A.血液的淋球菌培养
　　B.胸部CT检查
　　C.脑脊液的实验室检查
　　D.心电图检查
　　E.血常规见白细胞总数变化
　　5.治疗淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎，常用的药物不包括
　　A.头孢曲松
　　B.磺胺嘧啶
　　C.大观霉素
　　D.环丙沙星
　　E.氧氟沙星
　　二、梅毒
　　【考点必读】
　　1.病原与发病机制 梅毒是由梅毒螺旋体(TP)引起的一种慢性传染病。TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含黏多糖的组织有较高的亲和力，吸附在上述组织细胞表面，分解黏多糖造成局部供血受阻，出现坏死、溃疡等病变。

  
  
       　　2.传播途径 梅毒的惟一传染源是梅毒患者。常见的传播途径如下。
　　(1)性接触传染 95%患者通过性接触由皮肤、黏膜微小破损传染，未经治疗的患者在感染后1～2年内具有强传染性，其后传染性逐渐减弱，感染＞4年的患者基本无传染性。
　　(2)垂直传染 妊娠4个月后，TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿。分娩过程中，新生儿通过产道也可于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。
　　(3)其他途径 冷藏3天以内的梅毒患者的血液仍具有传染性。
　　3.梅毒的临床分型与分期
　　(1)获得性(后天性)梅毒
　　1)一期梅毒： 一般无全身症状，只表现为：①硬下疳：无痛性炎性反应，好发生于外生殖器。②硬化性淋巴结炎：常累及单侧腹股沟淋巴结。
　　2)二期梅毒：TP入血形成败血症，播散全身。
　　①皮肤黏膜损害：梅毒疹(斑疹性梅毒疹、丘疹性梅毒疹、脓疱性梅毒疹)；扁平湿疣，好发于肛门、外生殖器、会阴、腹股沟、股内侧等部位；梅毒性脱发，好发于后枕部、侧头部，表现为局限性或弥漫性脱发；黏膜损害，多见于口腔、舌、咽、喉、生殖器黏膜，表现为红斑、水肿、糜烂。
　　②骨关节损害：骨膜炎，最为常见，多发于长骨，骨膜增厚，压痛；关节炎，常见于肩、肘、膝、髋、踝关节。
　　③眼损害：虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、葡萄膜炎。
　　④神经损害：无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。
　　⑤多发性硬化性淋巴结炎 全身淋巴结无痛性肿大。
　　⑥内脏梅毒：肝炎、胆管周围炎、肾病、胃肠道病变等。
　　3)三期梅毒
　　①皮肤黏膜损害：结节性梅毒疹(好发于头面部、肩部、背部、四肢伸侧)；梅毒性树胶肿 (梅毒瘤) 是三期梅毒的标志，也是破坏性最强的一种皮损。
　　②骨梅毒：最常见的是为长骨骨膜炎，骨骺疼痛，骨膜增生。胫骨受累后形成佩刀胫。其他如骨髓炎、骨炎及关节炎。
　　③眼梅毒：虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、葡萄膜炎。
　　④心血管梅毒：主动脉瓣炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤。
　　⑤神经梅毒：无症状神经梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆。
　　(2)胎传性(先天性)梅毒
　　1)早期先天性梅毒：患儿常早产，发育营养差，消瘦，脱水，皮肤松弛，貌似老人，哺乳困难、哭声低弱嘶哑，躁动不安。伴有皮肤黏膜损害、梅毒性鼻炎、骨梅毒等。
　　②晚期先天性梅毒：13～14岁才相继出现多种表现，以角膜炎、骨损害、神经系统损害常见。此期会出现某些标志性损害，如哈钦森齿、桑椹齿、胸锁关节增厚、神经性耳聋等。
　　③先天潜伏梅毒：没有症状出现的先天性梅毒，梅毒血清学试验阳性。
　　(3)潜伏梅毒
　　4.梅毒的实验室检查
　　（1）TP直接检查 暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色、直接免疫荧光。
　　（2）梅毒血清试验 早期阴性，后期阳性。
　　（3）脑脊液检查 用于神经梅毒的诊断。
　　5.治疗
　　(1)常用驱梅药物
　　①青霉素类：首选。苄星青霉素G、普鲁卡因水剂、青霉素G水剂青霉素G。
　　注意：心血管梅毒不用苄星青霉素G。
　　②头孢曲松钠：对青霉素过敏者优先选用。
　　③四环素类和红霉素类：青霉素过敏者的代替治疗药物。
　　(2)治疗方案的选择
　　①早期梅毒：苄星青霉素G 240 U，分两侧臀部肌注，每周1次。连续2～3次。过敏者使用头孢曲松钠或四环素类和红霉素类。
　　②晚期梅毒：苄星青霉素G 240 U，分两侧臀部肌注，每周1次。连续2～3次。过敏者使用四环素类和红霉素类。
　　③心血管梅毒：住院，控制心衰后再进行驱梅治疗。为避免吉-海反应，驱梅治疗前1天应开始口服泼尼松，连续2天。其后选用水剂青霉素G肌注。
　　④神经梅毒：住院，为避免吉-海反应，驱梅治疗前1天应开始口服泼尼松，连续2天。其后选用水剂青霉素G肌注。
　　⑤先天梅毒(早期)：脑脊液异常者选用水剂青霉素G。
　　【附】吉-海反应：梅毒患者接受高效抗TP药物治疗后，TP被迅速杀死并释放出大量异种蛋白，引起机体发生的急性超敏反应。
　　
　　【试题演练】
　　6.TP对人体有较高亲和力的组织或器官，不包括
　　A.皮肤
　　B.脂肪
　　C.主动脉
　　D.眼
　　E.胎盘
　　7.具有强传染性的梅毒患者是
　　A.未经治疗的患者在感染后1～2个月内
　　B.未经治疗的患者在感染后3～6个月内
　　C.未经治疗的患者在感染后1～2年内
　　D.未经治疗的患者在感染后3～4年内
　　E.感染＞4年的患者
　　8.具有传染性的梅毒患者血液，仍具有传染性的冷藏时间是
　　A.冷藏3天以内
　　B.冷藏1周以内
　　C.冷藏10天以内
　　D.冷藏2周以内
　　E.冷藏半个月以内。
　　9.二期梅毒TP入血形成败血症，播散全身，表现出的症状，不包括
　　A.皮肤黏膜损害
　　B.骨关节损害
　　C.眼损害
　　D.耳损害
　　E.神经损害
　　10.早期梅毒驱梅治疗，首选的药物是
　　A.苄星青霉素G
　　B.头孢曲松钠
　　C.四环素
　　D.红霉素
　　E.氯霉素
　　
　　B型题
　　A.白色念珠菌
　　B.革兰阴性双球菌
　　C.TP
　　D.人免疫缺陷病毒
　　E.人乳头状瘤病毒
　　11.尖锐湿疣的病原体是
　　12.梅毒的病原体是
　　三、生殖道衣原体感染
　　【考点必读】
　　1.病原微生物 为沙眼衣原体(CT)。
　　2.感染 感染多发生在性活跃期人群，主要经性接触感染。
　　3.临床表现
　　⑴男性尿道炎 与淋病类似，尿道刺痒、刺痛或烧灼感，查体可见尿道口轻度红肿，尿道分泌物呈浆液性，量少，有时出现“糊口现象”――即晨起时发现尿道口被少量分泌物结痂封住。未经治疗，感染上行引发并发症，如附睾炎、前列腺炎、Reiter综合征――尿道炎、结膜炎、关节炎(三联征)。
　　⑵女性黏膜性宫颈炎 半数患者无症状，如有，则表现为白带增多，宫颈水肿，糜烂等。感染上行引发并发症如输卵管炎、子宫内膜炎、 宫外孕、不孕症等。约25% 女性患者出现尿道炎，前庭大腺炎。
　　⑶新生儿感染 经产道分娩时感染，结膜炎或肺炎。
　　4.实验室检查
　　(1)抗原检测。
　　(2)细胞培养。
　　(3)核酸检测。
　　5.诊断
　　病史(性接触史)＋临床表现＋实验室检查。
　　6.治疗
　　治疗原则：早期诊断、早期治疗、规范用药、治疗方案个性化。
　　(1)推荐方案 首选阿奇霉素1.0 g饭前1小时口服，或多西环素200 mg/日饭后2小时口服
　　(2)代替方案 可选用米诺环素、红霉素碱、四环素、罗红霉素、克拉霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星。
　　(3)妊娠期 可选用红霉素、阿奇霉素。不宜用四环素类药物。
　　(4)新生儿衣原体眼结膜炎 红霉素干糖浆粉剂口服，红霉素眼药膏涂用。
　　【试题演练】
　　13.引起生殖道衣原体感染的病原微生物是
　　A.沙眼衣原体(CT)
　　B.苍白螺旋体(TP)
　　C.口咽衣原体
　　D.呼吸道衣原体
　　E.解脲脲原体
　　14.男性生殖道衣原体感染常表现为男性尿道炎，感染上行引发并发症中Reiter综合征的具体表现为
　　A.尿道炎、结膜炎(二联征)
　　B.尿道炎、结膜炎、关节炎(三联征)
　　C.尿道炎、结膜炎、关节炎、鼻炎(四联征)
　　D.尿道炎、结膜炎、关节炎、角膜炎、胸膜炎(五联征)
　　E.尿道炎、角膜炎、关节炎、胆囊炎、胸膜炎、胃肠炎(六联征)
　　15.生殖道衣原体感染行病原治疗推荐方案，首选药物是

  
  
       　　A.米诺环素
　　B.克拉霉素
　　C.氧氟沙星
　　D.阿奇霉素
　　E.罗红霉素
　　四、生殖器病毒感染――生殖器疱疹
　　【考点必读】
　　1.病因 本病是由单纯疱疹病毒(HSV)感染引起。
　　2.传播途径 亚临床或无临床表现排毒者是主要传染源，有皮损表现者传染性强。
　　HSV存在于皮损渗液、精液、前列腺液、宫颈及阴道分泌物中，主要通过性接触传播。
　　3.临床表现 好发于性活跃期男女，好发部位为生殖器及会阴。男性多见于包皮、龟头、冠状沟等处，女性多见于大小阴唇、阴阜、阴蒂、子宫等处。
　　(1)原发性生殖器疱疹 皮损为簇集或散在的小水疱，疼痛，常伴有腹股沟淋巴结肿痛，发热、头痛等全身症状。局部破溃形成糜烂或溃疡，后结痂自愈。病程为2～3周。
　　(2)复发性生殖器疱疹 原发性生殖器疱疹皮损消退后1～4个月内病情复发。
　　(3)亚临床型生殖器疱疹 50% HSV-1感染者和80% HSV-2感染者缺乏典型临床表现，易被忽略。
　　4.治疗 注意休息，避免饮酒和过度性生活。出现临床表现者应避免性生活。
　　(1)内用药物 核苷类药物是抗HSV最有效的药物。
　　常用阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦。
　　(2)外用药物 保持局部清洁、干燥。皮损处可用3%阿昔洛韦软膏。
　　【试题演练】
　　16.生殖器疱疹的致病原因是
　　A.水痘-带状疱疹病毒引起
　　B.单纯疱疹病毒引起
　　C.传染性软疣病毒引起
　　D.柯萨奇疱疹病毒引起
　　E.潜伏性疱疹病毒引起
　　17.生殖器疱疹临床表现为原发性生殖器疱疹，2～3周后可
　　A.形成永久性溃疡
　　B.破溃糜烂后结痂自愈
　　C.糜烂面不断扩大
　　D.出现全身败血症
　　E.逐渐转为慢性感染
　　18.抗HSV最有效的药物是
　　A.阿昔洛韦
　　B.青霉素 G
　　C.米诺环素
　　D.阿奇霉素
　　E.氧氟沙星
　　五、尖锐湿疣
　　【考点必读】
　　1.病因 本病是由人类乳头瘤病毒(HPV)引起。
　　2.传播途径 主要通过性接触直接传染。
　　3.HPV 具有致肛门生殖器癌的作用，HPV-16、18、45、56型为最常见的致宫颈癌高危型。
　　4.临床表现 好发生于性活跃期的中青年。好发部位在外生殖器及肛门处皮肤黏膜。男性多见于包皮、龟头、冠状沟、系带、尿道口、阴茎体、会阴等处，女性多见于大小阴唇、阴道口、阴蒂、阴道、宫颈、会阴、肛门等处。同性恋者多见于肛门及直肠内。
　　皮损初起为淡红色小丘疹，质地柔软，顶端尖锐。其后疣体形态分为无柄型和有柄型两类。表面糜烂、破溃、出血、感染。
　　多数患者无明显自觉症状，少数可有异物感、疼痛、刺痒或性交不适。
　　5.诊断 主要根据病史、典型症状和实验室检查结果(醋酸白试验、组织病理学检查)进行诊断。需要与本病鉴别的疾病有假性湿疣、阴茎珍珠状丘疹、扁平湿疣、皮脂腺移位等。
　　6.治疗
　　(1)外用药物治疗
　　1)0.5%足叶草毒素酊，2次/日局部涂用。
　　2)10%～25%足叶草酯酊，每周2次局部涂用，涂药1～4小时后洗去。
　　3)50%三氯醋酸，每周1次，连续用药不宜＞6周。
　　(2)物理治疗 激光、冷冻、微波等。
　　(3)内用药物治疗 可配合使用干扰素。
　　【试题演练】
　　19.尖锐湿疣男性好发部位不包括的是
　　A.包皮
　　B.腹股沟
　　C.龟头
　　D.系带
　　E.尿道口
　　20.尖锐湿疣女性好发部位不包括
　　A.肛门
　　B.直肠
　　C.阴道
　　D.阴道口
　　E.小阴唇
　　21.尖锐湿疣可出现的自觉症状，不包括
　　A.疼痛
　　B.刺痒
　　C.性交不适
　　D.性交出血
　　E.异物感
　　22.治疗尖锐湿疣常采用0.5%足叶草毒素外用，具体用药时间应该是
　　A.每2天局部涂用1次
　　B.每2周局部涂药1次
　　C.每天2次局部涂用
　　D.每天4次局部涂药
　　E.每天6次局部涂药
　　23.治疗尖锐湿疣，除了外用药物之外，常采用的其他治疗方法，不包括
　　A.激光
　　B.冷冻
　　C.手术切除
　　D.微波
　　E.配合使用干扰素
　　
　　正确答案：
　　 1.B 2.B 3.D 4.A 5.B
　　 6.B 7.C 8.A 9.D 10.A
　　11.E 12.C 13.A 14.B 15.D 16.B 17.B 18.A 19.B 20.B
　　21.D 22.C 23.C