2018归纳类比,透过现象看本质

2665919

　　思维方法
http://
　　归纳类比的临床思维方法，有利于帮助医生深入思考，透过疾病的表面现象看到疾病的本质。归纳类比对疾病本质的深入认识和对疾病诊断依据的精确掌握，都是不可缺少的思维模式。归纳类比可以让临床诊治思路更加清晰，路径更加明确，为排除某些混杂在其中的干扰因素创建良好的前提。排除烟雾，认清本质，将疾病演变过程，予以系统的梳理，较好的思路是归纳类比的思维方法。
　　典型案例
　　原发性肝癌与急腹症
　　患者，男，44岁。汽车司机。肝病史近10年，溃疡病史6年。最近一段时间虽然自觉身体素质不如以前，工作一天回到家后十分劳累，乏力，但是，并没有影响日常工作，每日仍然坚持出车。某日在开车途中，无任何诱因，突然发生上腹部剧烈疼痛，难以忍受。腹痛呈持续性阵发性加重，不伴发热、恶心、呕吐。被迫停止开车，大约在发病2小时后，就由家人陪送到医院求治。
　　查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压140/85 mm Hg。急性痛苦病容，皮肤、巩膜未见黄染，心肺检查基本正常。腹部呼吸受限不明显，右上腹部有明显局限性压痛，轻度肌紧张，反跳痛(－)。肝、脾触及不满意。
　　结合既往史，初步诊断为胃十二指肠穿孔，收住院手术治疗。
　　住院后行腹部X线透视，未见膈下游离气体。在检查过程中，发现病人面色苍白，全身冷汗，病情加重。当时测血压为60/40 mm Hg。查体：全腹压痛、肌紧张、反跳痛，尤以上腹部为著；移动性浊音(＋)，肠鸣音减弱。
　　此时将诊断由原来的胃十二指肠穿孔，另增加为弥漫性腹膜炎，中毒性休克。
　　向家属交代病情，征得同意，立即边抗休克边行急诊开腹探察手术。
　　手术切开腹膜后，出乎意料地发现腹腔内有不凝性积血近2 000 ml。吸出积血，进行脏器探察时发现胃、十二指肠完好，未见穿孔。而在肝右叶上有手拳大小肿物，其表面有3 cm×3 cm大小的破溃，继续出血。
　　无可争辩的事实证明，确切的诊断应该为肝癌破裂出血。快速冰冻切片病理报告为高分化型肝细胞癌。
　　当时因病情危急，不宜行肝切除术，仅行肝动脉结扎与局部填塞止血处理。术后病人一般情况始终不见好转，虽然经多方会诊、抢救，最终因肝功能衰竭而死亡。
　　归纳总结本例患者的误诊原因，主要应该归结于临床思维的不足。
　　诊治过程提示
　　初步考虑为急性腹膜炎，符合规律 病人主症为急性腹痛(症状)，局限性发展为弥漫性腹膜炎(体征)。
　　引发腹膜炎的原因是什么？判断失误――临床思维的最大纰漏
　　没有进行充分的类比，只想到常见病因，导致诊断错误：是肝病引起？还是溃疡病引起？得出错误的结论――溃疡病穿孔，此乃常见、多发。
　　疾病的临床表现是多样的，若多种疾病同时存在，则情况会愈加复杂。透过复杂的临床现象找到疾病的本质是医师面临的挑战。共变归纳法可指导我们探究变化的因果联系。
　　共变法是指在被研究的现象发生变化的各个场合，如果其中只有一个情况是随着发生变化的，而其他情况都保持不变，那么这个惟一变化的情况就是这一现象的原因(或结果)。
　　共变法是以因果联系在量上的表现为客观依据的，在一定条件下，原因在于量上的一定变化必然引起结果在量上的相应变化(共向共变或异向共变)。
　　充分地进行类比，透过现象的变化，会发现真正的病因如表1。
　　本案例属少见病例。原发性肝癌的临床症状比较隐蔽，缺少特异性，特别是肝癌自发性破裂者并不多见。但是这并不能成为误诊的理由(尤其是腹膜炎的性质)。回顾本病例的诊断过程，有一些蛛丝马迹是不该疏漏的。
　　术前误诊的主要有原因是类比分析缺失 在诊断过程中，缺乏如此详细的归纳类比。如果类比，手术前就有极大可能考虑到肝癌破裂。至少应该想到实质性内脏(肝脏)病变。
　　“误诊而没有误治”，应该严格要求 不论是空腔脏器病变或实质性脏器病变，引发急性弥散性腹膜炎伴休克，都是急诊开腹手术的适应证。本病例此点把握的较好，所以，勉强可以说没有延误病人的治疗。
　　如果严肃地剖析治疗过程，有些措施并没有十分到位，应该值得警惕。
　　专家提示
　　●属少见病例。肝癌在我国的发病率不断增高，而且逐渐年青化。原发性肝癌的临床症状比较隐蔽，缺少特异性，一旦发现多属中晚期。至于肝癌自发性破裂者并不多见。
　　●不能自我安慰。本病例“误诊而没有误治”，不能因此而忽视术前诊断的确定。作为一名临床医生来说，绝不可因为上述的种种理由而放宽了对自己的要求，手术前的诊断失误医生有不可推卸的责任。
　　●归纳类比思维运用不足。应该深入追究为什么手术前没有考虑到原发性肝癌自发性破裂？其根源在哪里？就本病例而言，临床思维的欠缺在于归纳类比不够，所以没有认清疾病的本质，“拘泥于现象，忽视于本质”。如果在手术前能够想到实质性脏器病变，甚至作一次诊断性腹腔穿刺，那就会理所应当地抓住疾病的本质，再深一步联想到肝癌自发性破裂，也不会有很大困难。我们必须重视，即使一个不容易引人注意的临床征象，如果做到果断识别，那也将是十分可贵的！