2018社区胸腔积液病人的急诊急救

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　　病历简介
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　　患者，女，50岁，入急诊前10天开始出现胸闷乏力，活动后胸闷加重伴气短及呼吸困难。入急诊前3天病情明显加重，需端坐位。既往有肺结核接触史。
　　查体：BP154.5/105 mm Hg，呼吸急促，端坐位。甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度及语颤减弱，右侧中下部叩呈浊音，右肺呼吸音明显减弱，左肺呼吸音清，未闻及干湿性?音，心前区无隆起，未见心前区抬举样搏动，心界明显向两侧扩大，心率108次/分，律齐，心脏杂音(-)。肝区有触痛，叩击痛(+)，腹水征(-)，双下肢浮肿。神经系统检查(-)。
　　急查胸片为“右侧胸腔积液”。因患者呼吸困难加重，故在B超定位后(定出穿刺部位)，立即用60 ml针管在局部进行穿刺，抽出黄色液体60 ml，一共抽取3次，总量约为180 ml。患者呼吸困难症状明显改善，虽然还能抽出胸腔积液，但是为了避免患者出现抽液反应，故暂时不再抽液并封闭穿刺点，把抽出的胸腔积液送检。
　　5天后患者呼吸困难再次加重，复查B超又为大量胸腔积液，这时胸腔积液检查结果回报为渗出液，且腺苷脱氨酶(ADA)为60 U/L，癌胚抗原不高，结合患者既往有结核病史，考虑患者为结核性胸膜炎所致胸腔积液可能性大。立即联系结核病医院，将患者转到该院，后随访患者在结核病医院确诊为结核性胸膜炎。
　　胸腔积液的临床症状与体征
　　症状 呼吸困难是最常见症状，病因不同，其症状有所差别。结核性胸膜炎多见于年青人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加可有缓解，但可出现胸闷、气促。恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热、胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。炎性积液多为渗出性，心力衰竭所致胸腔积液多为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。症状也和积液量有关，积液量＜0.3 L时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。
　　体征 与积液量有关。少量积液时可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感或可闻及胸膜摩擦音。中量或大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。
　　胸腔积液的实验室和特殊检查
　　常规和生化检查 诊断性胸腔穿刺对明确积液性质及病因诊断均至关重要。疑为渗出液必须作胸腔穿刺，疑为漏出液则避免胸腔穿刺。
　　外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.018。渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018。血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞；乳状胸水多为乳糜胸；巧克力色胸水多考虑阿米巴肝脓肿溃入胸腔的可能；黑色胸水可能为曲霉菌感染；黄绿色胸水可见于类风湿关节炎。
　　细胞 胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。①漏出液：细胞数＜100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。②渗出液：细胞数＞500×106/L。③脓胸：白细胞＞10 000×106/L。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性，寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸水中红细胞＞5×109/L时可呈淡红色，多由于恶性肿瘤或结核所致，应与胸腔穿刺损伤血管导致血性胸水鉴别。红细胞＞100×109/L时，应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。胸水大于外周血细胞比容的50%时为血胸。恶性胸水中40%～90%可查到恶性肿瘤细胞。结核性胸水中间皮细胞＜5%。系统性红斑狼疮并发胸腔积液可找到狼疮细胞。
　　pH 正常胸水pH接近于7.6。pH降低可见于多种原因的胸腔积液，如脓胸、食管破裂、类风湿关节炎时积液。但pH＜7.0仅见于脓胸以及食管破裂所致的胸腔积液。
　　病原体 胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸水沉积后作结核菌培养，阳性率仅20%，巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
　　蛋白质 ①渗出液：蛋白含量＞30 g/L，胸水/血清比值＞0.5。②漏出液：蛋白含量＜25 g/L，以白蛋白为主，黏蛋白试验(Rivalta试验)阴性。
　　类脂 乳糜胸的胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色，甘油三酯染成红色，甘油三酯含量＞1.24 mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。假性乳糜胸的胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞(淋巴细胞、红细胞)，胆固醇多＞5.18 mmol/L，甘油三酯含量正常。
　　葡萄糖 正常胸水中葡萄糖含量与血中含量相近，测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3 mmol/L。
　　酶 乳酸脱氢酶(LDH)是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。渗出液LDH含量增高，＞200 U/L，胸水/血清LDH比值＞0.6。LDH＞500 U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。胸水淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。ADA在淋巴细胞内含量较高。胸水中ADA＞45 U/L，提示结核性胸膜炎。艾滋病合并结核性胸膜炎患者，胸水ADA不升高。
　　肿瘤标志物（CEA） CEA在恶性胸水中早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水。胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均＞90%。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如肿瘤糖链相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇酶等，可作为鉴别诊断参考。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。
　　X线检查 极小量游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。液气胸时有气液平面。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有假性膈肌升高和(或)形状的改变，CT检查可显示少量胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移肿瘤，纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。
　　超声检查 超声探测胸腔积液灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。
　　胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，胸膜针刺活性具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%～75%。CT或B超引导下活检可提高成功率，肿瘤或有出血倾向者不宜作胸膜活检。
　　胸腔镜或开胸活检 对于上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。
　　胸腔积液的诊断要点
　　症状 可因病因、积液量、积液的性质及形成速度的不同而异。炎性病变为渗出液，患者呼吸时胸痛，常伴有发热和中毒症状。中等量或大量积液时出现呼吸困难及发绀。漏出液除气短或呼吸困难外，常有原发病的症状。
　　体征 少量积液，听诊可闻及胸膜摩擦音。液体量多时，呼吸浅而快，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，触诊语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，心尖冲动向健侧移位，气管移向健侧，听诊呼吸音减弱或消失。
　　实验室检查 胸腔积液通过胸膜腔穿刺抽取液体，作常规检验，区分渗出液或漏出液(表1)。
　　辅助检查 ①X线检查：少量积液时，肋膈角模糊或消失；中等量积液时，患侧胸腔下部可见大片均匀致密阴影，上界呈弧形，凸面向下；大量积液时，患侧胸腔全部为致密均匀阴影，心脏移向健侧。有时可见包裹性、叶间隙、肺底等处的局限性积液。②B超检查：可鉴别胸腔积液、胸膜增厚以及液气胸等，并可作出定量、定位诊断，有利于穿刺定位。③胸膜活检：有利于胸膜病变性质和胸腔积液病因等的鉴别诊断。
　　胸腔积液的治疗方案
　　病因治疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。渗出液常在纠正病因后吸收，如结核性胸水抗结核治疗；恶性间皮瘤采用化疗或放疗。
　　对症治疗 大量积液，有压迫症状或有严重的呼吸困难，应穿刺抽液缓解症状。可在查体或B超定位后在局麻下使用60 ml左右的大针管穿刺，抽取胸腔积液(像本例患者一样)，但注意一次不能抽取太多(一般不要＞200 ml)，以免出现抽液反应。如果患者抽取胸腔积液后又再次出现积液并有压迫症状或有严重的呼吸困难，病因又不明确，可请外科会诊后行闭式引流。