2018针刺配合手法康复治疗肩手综合征(Ⅰ期)60例疗效观察

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　　肩手综合征(SHS)是指脑卒中后患侧肩肘腕手关节疼痛、活动受限、血管运动障碍、水肿、异常出汗和营养障碍，患者常因剧烈疼痛限制上肢的主动或被动活动，严重影响偏瘫上肢的功能恢复，其发生率高达10%～30%。为了探讨针刺配合手法康复对肩手综合征发生后改善其临床症状和运动功能的作用，我院神经内科脑卒中小组对脑卒中合并肩手综合征的住院患者进行了临床对照研究。
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　　资料与方法
　　一般资料 共选取2008年2月～2010年9月在我科住院的脑卒中肩手综合征患者120例，随机分为两组。其中治疗组60例(男31例，女29例)，年龄51～75岁，平均63.5岁，其中脑梗死32例，脑出血28例，病程3～60天；对照组60例(男32例，女28例)，年龄54～76岁，平均64.7岁，其中脑梗死34例，脑出血26例，发病至治疗时间3～5天。
　　脑卒中诊断符合 1995年全国第四届脑血管学术会议通过的诊断标准，并经头颅CT或MRI检查证实的初发患者。
　　患者生命体征平稳，无意识障碍和感觉性失语，其临床表现均符合肩手综合征Ⅰ期评定标准，并排除其疼痛由肩周炎、颈椎病、心肌梗死或丘脑痛等引起。
　　治疗方法 所有入围患者入院后由神经内科医师在一般内科支持治疗的基础上，酌情选用改善脑循环、抗脑水肿、降颅压等措施，制定出血压管理目标，合理调整血压、血糖，根据适应证和禁忌证选用溶栓、降纤、抗血小板、抗凝、扩容等治疗，积极防治并发症。同时由康复医师进行FMA评定，并做如下基本护理措施：①正确的体位摆放，避免肩关节受压和腕屈曲。②护理时保护患肢，避免偏瘫侧上肢静脉输液。
　　治疗组(针刺配合手法康复) ①针刺治疗。醒脑开窍针法：针刺极泉、尺泽、内关，以抽动3次为度(限于软瘫期)。头项针：头部针刺百会、四神聪，平补平泻；上肢运动区，捻转3分钟；项部完骨(双)针刺向对侧。体针：针刺阳经穴位肩?、肩?、曲池、外关、合谷、后溪。电针：完骨(双)为一组，肩?(阴极)和合谷(阳极)为一组，规律波，频率约70次，与心率大致相同；要求：腕关节有规律背伸，头颅有规律摆动，每次25分钟。②手法康复。主要有以下几种具体操作手法：a.在健手或辅助人员的帮助下，经常伸展掌指关节，改善腕关节的掌屈状态，尽可能使腕关节处于背曲位。b.向心性缠线压迫手指法：用1～2 mm的线绳从远端向近端缠绕患手，每一手指及手掌，缠到腕关节为止，再一一解开绳，1次/日。c.双手上举训练：患者双手叉握、患侧拇指在上、掌心相对，取仰卧位或坐位，健手带动患手上举过头，10下/次，2次/日。④上提肩胛骨训练：患者取坐位上臂自然下垂，用力向上耸肩并保持2～3秒，然后放松，10下/次，2次/日。
　　对照组 嘱家属对患肢做无规则被动活动，维持与扩大关节活动度。
　　以上治疗措施，1次/日，4周为1个疗程，统计疗效。
　　疗效评定标准 疗效标准依据《中医常见病证诊疗常规》中“中风”的疗效评定标准。①显效：关节水肿，疼痛消失，活动功能无明显受阻，手部小肌肉无萎缩；②有效：关节水肿基本消失，疼痛基本缓解，关节轻度受限，手部小肌肉萎缩不明显；③无效：患者症状、体征无明显改善，关节活动功能明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。
　　上肢运动功能评定采用FMA评分。
　　结果
　　两组肩手综合征患者治疗后疗效比较见表1。
　　由表1可知，两组总有效率比较，差异有统计学意义(X2=4.098，P＜0.05)，说明治疗组疗效优于对照组。
　　两组肩手综合征患者治疗前后FMA评分比较见表2。
　　注：与对照组治疗后比较，a t=4.15，aP＜0.05
　　由表2可知，两组患者治疗前FMA评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。两组患者治疗后FMA评分均升高(均P＜0.01)，说明两组治疗均有效果；治疗后两组FMA评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)，说明治疗组疗效更明显。
　　讨论
　　脑卒中患者肩手综合征的发生是由于中枢神经系统损害，导致肢体运动、感觉障碍和交感神经功能障碍。首先血管舒缩功能异常，外周血液回流不畅，代谢废物不能及时清除，致痛物质局部堆积，引起肿胀疼痛；其次，肢体瘫痪不能维持关节正常的解剖位置，脱位压迫局部血管神经，血液回流受阻以及继发的无菌性炎症，加重了肩手综合征的症状。脑卒中患者肩手综合征属中医“痹证”范畴，其Ⅰ期表现中医辨证为痰瘀阻络、气虚血瘀。
　　关于肩手综合征的治疗至今还没有特异性的方法。目前，常用的主要治疗措施包括：药物治疗，封闭及各种物理康复治疗，中药及针刺治疗，交感神经阻滞、切除等。考虑到肩手综合征多为老年患者，药物和手术治疗的不良反应和创伤性，同时其发生机制多为神经系统损害为主，药物和手术治疗的远期疗效也不肯定，目前临床上多采用包括针刺康复在内的物理疗法，并取得了确切疗效。一般认为脑卒中后神经功能的恢复，最初4周最快，8～12周时功能获得最大。
　　有学者研究表明，康复训练使大脑接收外周传入的信息和向外周传出冲动增多。还有学者认为肩手综合征治疗的目的首先是尽快消除水肿，然后是疼痛和强直。本研究针刺选穴以活血通络为主，具体以石学敏醒脑开窍针法、头项部位针刺以及患肢局部针刺，活血祛瘀、疏通经络，加快受损中枢神经系统的修复和局部炎性物质的代谢；将频率与心率大致相同(约70次/分)的规律波电针，一组连接双侧腕骨，通过颈部肌肉有节律的收缩，增加大脑供血，以利损伤脑组织的修复；另一组连接肩?(阴极)和合谷(阳极)，要求腕关节有规律背伸，增大刺激量，促进局部血液循环，消除水肿，预防腕关节僵直及手握固形成。
　　本研究显示肩手综合征(Ⅰ期）的基本护理措施可以使患侧肢体关节维持在正常解剖位置，避免造成继发性二次损害；加用手法康复，按照疗程、程序进行治疗和训练，多能降低患侧肩、肘关节的异常肌张力，改善肢体血液循环，纠正偏瘫肢体的异常运动模式，诱导建立正常运动模式，预防和减少向Ⅱ期，甚至Ⅲ期发展。
　　通过临床观察发现，在基本护理措施基础上对照组进行无规则被动活动，以维持与扩大关节活动度也具有一定的效果，但是治疗组加用手法康复和针刺治疗效果更加明显，临床疗效和FMA评分均具有统计学意义，值得进一步研究推广。