2018重新认识P_J间期鉴别舒张晚期室性期前收缩与间歇性预激综合征的

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　　［关键词］ P_J间期；室性期前收缩；预激综合征
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　　中图分类号：R54 文献标识码 ：A 文章编号：1009_816X(2011)06_0465_02
　　DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.06.20
　　舒张晚期室性期前收缩与间歇性预激综合征的心电图均表现为P_P间期基本规则时，P_R间期 突然缩短， 同时出现宽大的QRS波群。尤其是在心室预激波与正常搏动交替出现时，易误诊为室性期前 收缩二联律，由于两者的产生与治疗完全不同，因此它们的鉴别也就至关重要。
　　以往认为心室预激［1～5］是由于心房到心室通过附加肌束连接，缩短了P_R间期， 并在QRS波群起始部形成了δ波，认为δ波导致了QRS波时间的延长，但从P波的起始到QRS波 群终止之间的总时间跟正常是相同的，即P_J间期往往是正常的，这是由于旁路传导只能较 正道提早除极心室，而不能延迟心室除极结束时间。由于经异常通路的传导在心室内传导缓 慢，而正常激动沿房室结-希浦束系统下传可迅速激动心室，而旁路并不影响正常的房室 传导，因此，在全部心室肌由预激波传布而激动之前，来自正常传导系统的冲动已到达并激 动了心室肌的剩余部分。QRS波时间虽然延长，但P_J间期与正常时相同，通常≤0.27s。如 P_ J间期延长时，提示出现房室结-希浦系统传导阻滞［2］。鉴于此，以往在舒张晚期 室性期前收缩与间歇性预激综合征的鉴别中特别强调P_J间期的作用［6，7］。认为 舒张晚期室性期前收缩畸 形QRS波群与正常QRS波群的P_J间期不相等；而间歇性预激综合征畸形QRS波群与正常QRS波 群的P_J间期往往是相等的，并常以此来鉴别二者。
　　近年发现WPW综合征不但可以引起QRS波群初始向量的改变，还可引起QRS波群中间和终末向 量的改变［8～10］。说明心室激动顺序自始自终都发生了改变，目前已明 确窦性心律时预激存在血液动力学和心功能改变，其根本原因是预激造成的心室激动顺序异 常，这种异常不仅局限于δ波的时段，而且持续到J点，纵贯整个QRS波时段［10］。
　　有报道11例间歇性预激综合征中10例发生了QRS终末波极性改变［9］，大样本研究报 道［10］，155例单支房室旁束患者经射频导管消融成功后，通过消融前后QRS终 末波对照，发现QRS终末波极性改变≥两个导联者有129例。心电图作为心电向量环的二次投 影，其QRS终末波极性改变只能用QRS终末向量改变来解释。既然预激综合征有QRS初始向量 改变，又有终末向量改变，说明其心室激动的顺序自始自终都发生了改变。
　　预激综合征改变心室激动顺序的发生机制［10］：首先是一侧心室提早激动，造成心 室异步去 极化，如果一侧心室去极化结束早于另一侧心室，则QRS终末向量就不同于正常。其次是“ 干扰”作用。F间期［10］：是δ波后QRS的时间，即从δ波终点至J点的间期，代表 两种激动 融合的时间。预激时正常激动的区域已经缩小，且浦肯野纤维传导速度4000mm/s而心室肌传 导速度400mm/s，其去极化时间也必然相应缩短，如果没有干扰，F间期应小于正常QRS时间 ，至少不应大于消融后的QRS时间。但从图1可以看出F间期显著长于同导联的正常QRS时间， 这种现象只能解释为预激区域的去极化时间超过正常激动区域的去极化时间［9］。 有学者［10］对155例预激综合征患者，按旁束部位分为左心室壁、室间隔及右 心室壁3组进行QRS时间比较 ，3组F间期＞消融后QRS时间的发生率虽然不同，但总发生率达42.6%。预激综合征的干扰 有 其特殊性：预激到达浦肯野纤维远端，通过防止逆行激动侵入的阀门，在浦肯野纤维网内逆 传，速度超过心室肌，与正常径路顺传的激动发生干扰，使相当数量的心室肌不能按正常顺 序激动。旁道束传导速度越快，或正常径路下传速度越慢，两种激动到达心室的时间差越大 ，δ波就越宽，逆行侵入率也越高，干扰范围就相应扩大，故QRS波群也越宽。
　　δ波是心电图诊断预激波综合征和旁路定位的主要依据，有人把δ波又称为预激波。δ波的 形成是激动通过旁路较正道预先传入心室，δ波的大小取决于旁路与正道下传心室的时间差 ，差值大，δ波大，差值小，δ波不明显［2］。一旦激动经正道传入心室，心室立 即开始快速除极（浦肯野纤维传导速度4000mm/s），此时经旁路下传激动的心室继续缓慢除 极，但被经正道激动的心室快速除极所掩盖，δ波消失［2］。故δ波结束只是经正 道下传心室快速除 极的开始并不代表旁路除极心室的结束，此时旁路所产生的激动仍在继续缓慢除极心室直到 与正路除极的波正面相会或心室除极结束［8］。另外，刘仁光［8］认为“不 完全潜在性预激 综合征”的心电图表现并无δ波，但旁道仍能下传心室使其连接心室部位预先（与正常比 ）除极，此时终末向量和波形改变（与O_AVRT对照）成为旁路前传心室的主要表现和诊断依 据。
　　综上所述，对预激综合征的分析不仅要重视旁路前传产生QRS波初始向量的改变，同时也要 注 意旁路影响QRS波中间和终末向量的改变。注意δ波仅是旁路前传快于正路的表现，δ波消 失仅代表经正道下传心室快速除极的开始，并不意味着经旁道下传心室除极的结束。这对舒 张晚期室性期前收缩与间歇性预激波的鉴别不宜只注重P_J间期，更应注意：P_R间期是否固 定，有无 预激波，有无阵发性心动过速史，是否有室性融合波，因为舒张晚期室性期前收缩有时可与 窦性激动在室内发生干扰而形成室性融合波，其形态介于室性期前收缩与窦性QRS之间。
　　参考文献
　　［1］GalenS.Wageer.Marriott.实用心电图学原书第11版［M］.第1版.北京：科学 出版社，2010：98.
　　［2］吴祥.心律失常梯形图解法［M］.第1版.杭州：浙江大学出版社，2009：315.
　　［3］盖伦.格纳著.马里奥特实用心电图学［M］.第9版.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社， 1995：96-97.
　　［4］黄大显.现代心电图学［M］.第1版.北京：人民军医出版社，1998：534.
　　［5］黄宛.临床心电图学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，1998：298.
　　［6］何方田.临床心电图祥解与诊断［M］.第1版.杭州：浙江大学出版社，2010：43.
　　［7］马向荣.临床心电图学词典［M］.第1版.石家庄：农村读物出版社，1998：203.
　　［8］刘仁光.预激综合征QRS终末向量的心电图分析［J］.临床心电学杂志，2009，18：381 .
　　［9］任在镐，王建安，胡大一，等.预激综合征突显QRS终末波的极性改变及机制［J］.心 电学杂志，2009，28：5-6.
　　［10］任在镐，王建安，许春萱，等.预激综合征改变心室激动顺序的机制和临床意义［J］ .心电学杂志，2010，29：107-110.