2018超声心动图对房间隔缺损与法洛氏三联症的鉴别诊断价值

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　　［摘 要］ 目的 通过分析单纯房间隔缺损(ASD)和ASD 合并轻度肺动脉瓣狭窄(PS)的超声心动图特点，对肺动脉流速明显增快的ASD与法洛氏三联 症的病例作出鉴别，为术前作出准确评估提供可靠依据。方法 对经手术或介入治疗证实的单纯性ASD 165例和法洛氏三联症33例的 超声心动图二维图像及肺动脉血流动力学特点进行回顾性分析。结果 ①法洛氏三联症组肺动脉最大流速(Vpmax)明显大于单纯性ASD组( P＜0.01)；②右室壁厚度明显大于单纯ASD组(P＜0.01)；③肺瓣开放间距明显小于 ASD组(P＜0.01)，但ASD组Vpmax与法洛氏三联症组有重叠范围(251～286cm/s)，且重 叠区ASD组有部分出现肺瓣增厚，该范围内的法洛氏三联症组ASD缺口大小及肺瓣开放间距明 显小于ASD组(P＜0.01)，右室壁较ASD组明显增厚(P＜0.01)。结论 ASD与法洛氏三联症的鉴别难点在于Vpmax会出现重叠，且ASD患者肺 瓣也会增厚。ASD合并轻度PS的患者ASD缺口较小、肺瓣开放间距减少且右室壁增厚而单纯AS D主要发生在房缺缺口较大者有助于鉴别诊断。
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　　［关键词］ 超声心动图；房间隔缺损；肺动脉瓣狭窄；法洛氏三联症
　　中图分类号：R541.1；R445.1
　　文献标识码：A
　　文章编号：1009_816X(2011)06 _0436_03
　　DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.06.08
　　
　　在临床工作中对肺动脉流速明显增快的房间隔缺损(Atrial septal defect,ASD)病例是否合 并有轻度肺动脉瓣狭窄(Pulmonary stenosis,PS)较难作出诊断，本文通过对台州医院2003 年2月至2010年4月所有经过手术证实的单纯性ASD和ASD合并PS的病例进行回顾性分析，并对 它们的超声心动图特点进行总结。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：收集我院2003年2月至2010年4月经过手术或介入治疗(ASD Amplazer封堵 术)证实的单纯性ASD 165例，法洛氏三联症33例，男121例，女77例，年龄1～76(28.82±2 0.69)岁。
　　1.2 仪器与方法：采用GE Vivid7彩色多普勒超声仪，M3S探头，频率1.7～3.4MHz；PHI LIPS iE33彩色多普勒超声仪，S5_1探头，频率1.7～3.4MHz，通过测量ASD缺口大小(对多 孔型ASD缺口直径的处理按面积相等的原则换算成一个代表直径)、右室壁的厚度、肺动脉的 最大流速、肺动脉瓣的开放间距、肺动脉最大收缩压以及观察肺瓣有无增厚等情况。肺动脉 最大收缩压(mmHg)＝三尖瓣反流的跨瓣压差+10，以静息时肺动脉收缩压＞35mmHg作为肺动 脉高压标准。
　　1.3 统计学处理：采用SPSS13.0版统计软件进行分析，计量资料用（x－±s）表示，两均数比较采用两独 立样本t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，评价诊断价值用ROC曲线分析，两 组参数相关性采用Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 法洛氏三联症组与ASD组超声心动图测量的各参数比较：由于二维图像质量原因，单 纯性ASD组仅140例能较清晰观察到肺瓣结构，法洛氏三联症组仅30例能较清楚观察到肺瓣结 构，见表1，ASD组与法洛氏三联症组比较Vpmax和右室壁厚均有统计学差异(P＜0.01) ， 法洛氏三联症组肺瓣开放间距明显减少(P＜0.01)。两组Vpmax在251～286cm/s时出现 重叠。图1显示为以Vpmax作为鉴别ASD和法洛氏三联症指标的ROC曲线，其最佳截断值为Vpma x=276cm/s，诊断敏感性88%，特异性98%。
　　2.2 把肺动脉最大收缩压按≤35mmHg、35～60mmHg和≥60mmHg分成三组，随着ASD缺口的 增大，左向右分流的流量越大，肺动脉血流量也越大，肺动脉压力也增高，见表2。
　　表2 ASD缺口大小与肺动脉压力的关系
　　肺动脉压力(mmHg)ASD缺口大小(mm)F值P值≤3515.69±7.4235～6024.71±8.20?＃≥6028.62±9.49＃?21.95＜0.01 注：与≤35组比较＃P＜0.01；与35～60组比较??Ｐ＜0.052.3 在Vpmax重叠区中ASD组共13例，其中2例肺瓣显示不清，5例显示肺瓣不同程度增厚， 术前这5例均被误诊为法洛氏三联症(如图2、3)。法洛氏三联症组共9例，1例肺瓣显示不 清，8例显示肺瓣增厚。在Vpmax重叠区，法洛氏三联症组主要发生在ASD缺口较小组，其右 室壁厚度较ASD组厚，肺瓣开放间距较小，而单纯ASD组主要发生在房缺缺口较大者，见表3 所示。图2 为胸骨旁大动脉短轴切面，显示为一大小25mm的房缺，肺瓣出现增厚，图3为同一病例 连续
　　多普勒测得肺动脉流速，Vpmax=284cm/s，该病例术后证实为单纯性ASD。
　　3 讨论
　　超声心动图诊断单纯性PS时，主要靠二维图像及多普勒技术诊断，二维图像显示为瓣膜增厚 ，瓣膜开放幅度减低［1，2］，同时彩色多普勒显示肺动脉内五彩相嵌彩色血流，频 谱检测Vpmax＞200cm/s可作为诊断参考［3］。但是当ASD口较大，出现肺动脉流速明 显增快＞200cm/s时，对判断是否合并PS就有一定的困难，尤其肺动脉瓣也出现不同程度增 厚时，诊断就更加困难，此时尚可以通过观察肺动脉瓣的开放情况来加以鉴别，但当二维图 像质量较差而不能清晰显示肺动脉瓣结构时，此时就很难明确诊断了。
　　典型的法洛氏三联症超声心动图容易诊断，表现为房间隔回声失落，彩色多普勒示房间隔水 平分流，肺瓣增厚，开放受限，彩色多普勒示肺动脉内五彩相嵌彩色血流，右心室肥大，但 当单纯ASD缺口较大，肺动脉流速明显增快时，其Vpmax会与ASD合并轻度PS的Vpmax出现重叠 ，本文的重桑范围为251～286cm/s，如表1，这与温朝阳等［4］及李越等［5］ 研究结果一致，此时如果肺动脉瓣出现增厚时极易造成误诊，本文单纯ASD组的5例肺瓣增 厚病例均被误诊为法洛氏三联症，可能的原因：①长期的高速血流对肺动脉瓣膜的冲击，引 起肺动脉瓣膜的不同程度增厚，主肺动脉及右室流出道增宽，使肺动脉瓣环相对狭窄；如发 生较高的肺动脉高压，可能出现肺动脉瓣开放时间缩短、开放活动异常及轻度“圆顶”征等 表现［2，4］。②这些病例右室壁也较厚。以Vpmax＞276cm/s作为诊断合并PS指标， 其诊断敏感性为88%，特异性为98%，如图1。但Vpmax在251～286cm/s范围内，仍需仔细 观察肺瓣的二维图像特征。
　　本文试图根据ASD大小校正分流对Vpmax的影响以提高诊断，我们知道影响肺动脉流速的因素 很多，包括肺动脉压力、右心功能、心率、ASD口的面积、两侧心房的压力差、三尖瓣的反 流情况等，而肺动脉压力是其中一个非常重要的影响因素，根据肺动脉压力的大小作者分成 三组研究，显示肺动脉压力越高组其ASD口直径越大(P＜0.05)，结果如表2所示，因为 同等情况下ASD口越大，其左向右的分流量会越大，越容易引起肺动脉高压，对Vpmax的影响 也会越大，因此对于根据ASD大小校正分流对Vpmax的影响以提高诊断水平将是一个复杂而不 现实的问题。
　　对于Vpmax出现重叠区域的ASD和法洛氏三联症病例，本文作了比较发现单纯ASD组主要发生 在ASD缺口较大者，而ASD合并轻度PS主要发生在房缺缺口较小者，且其肺瓣开放间距减少， 右室壁相对较厚，如表3所示。这些都有助于作出鉴别。
　　在术前对ASD是否合并有PS做出准确评估对手术方式的选择是非常重要的［6］，结合 以上所述，在ASD患者中，若Vpmax＞276cm/s时，可以认为合并有肺瓣狭窄，其诊断敏感性 为88%，特异性为98%，但Vpmax在251～286cm/s范围时仍应结合以下情况，如果房缺较小， 可以认为合并PS，房缺较大，可以认为肺瓣无狭窄，同时注意肺瓣有无增厚，开放间距有无 减少，右室壁有无增厚，这些都有助于ASD和法洛氏三联症的鉴别，但因本文例数偏少，有 待于更大规模的验证。
　　参考文献
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