2018心律失常领域新进展

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　　科学、发现与创新是近年来心律失常领域的主旋律，每年都有大型临床试验的公布，以 及各类新技术的发布，这对于心电生理的持续发展、对心律疾患病人的治疗管理是非常重要 的。本文聚焦2011年美国心律学会年会（HRS）上发表的最新进展，突出本领域的最新技术 亮点和最新循证证据。
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　　1 HRS 2011最新公布临床试验(Late_breaking trials)
　　1.1 植入式心律转复除颤器(ICD)和心脏再同步治疗除颤器(CRT_D)植入者的除颤(shock) 后生存分析：ALTITUDE研究： 方法：分析了入选LATITUDE远程监控系统的ICD和CRT_D植入患者的生存结果。3814名有shoc k者导致首次shock的心律事件由7名电生理专家判断。在每一种心律分类中，有shock的患者 与无shock的植入者匹配（无shock者3630名）。结果：患者平均年龄(64±13)岁，78%男性 。 平均随访(25±17)个月直至出现首次shock。最多见的至shock的心律是持续性单形室速（SM VT ）占有shock患者的36%；VF/多形室速（PMVT）导致shock的占16%患者；SMVT和PMVT导致sho ck的占患者7%；由于房颤/房扑导致shock的占18%；窦速/室上速导致的占17%；干扰/伪差/ 过感知导致的占5%；非持续性室速导致的占1%。与无shock的植入者相比，因SMVT（HR 1.6 5,P2分钟同时有症状记载（无症状性复发则为没有记录在案的症状）。结果 ：患者［80%阵发性房颤，68%男性，年龄(57±11)岁，左房(41±6mm）］共有2355次ILR记 录的心 律失常事件：69%为真性房颤/房扑，16%为窦律加早搏，11%伪差，4%窦性心律失常。总的房 颤负荷下降了86%,由术前的(2.0±0.5)小时/天/患者减为术后的(0.3±0.2)小时/天/患 者（P＜0.01）。在总的房颤负荷中，56%为无症状性。无症状性房颤的比率在术后显著增 高。无症状 性房颤持续时间要短于症状性房颤。结论：无症状性房颤与有症状性房颤的比率有术前的1 .1上升为术后的3.7。房颤的症状显著低估了术后的房颤负荷，12%的患者仅为无症状性复 发。
　　1.3 BRUGADA综合征危险分层和治疗选择的新的策略――PRELUDE研究：VT/VF的可诱发性被广泛用于ICD预防性植入的病人选择中。方法和结果：意大利42个电生理 中心308名具有Brugarda 1型心电图（基础或是药物诱发之后）且无心脏骤停的患者入选。8 0%男性，年龄中位值44岁。平均随访34个月，14个事件产生（13个患者得到恰当放电治疗， 1个经心肺复苏。程序电刺激（PES）在40%患者中诱发室性心律失常，在随访中，可诱发性 不是心律失常事件的预测因子。晕厥史和自发性1型心电图是与增加事件的危险有关。心室 不应期计算机 化标测系统首次在人体标测到这种驱动子。在局灶驱动子的消融可终止或减慢房颤，可提高 传统电隔离的疗效。方法：88个患者入选，年龄(62±9)岁，56个持续性房颤。患者接受 了FIRM指导下加传统方法的消融策略或仅传统消融。结果：97%的患者可标测到FIRM。88%的 患者在FIRM指导下终止或减慢了房颤。经治疗2年后，84.3%的FIRM指导下消融的患者无房 颤 复发，而仅50.5%传统消融者无复发。结论：FIRM提供了针对房颤持续机制进行治疗的新方 法，与传统房颤消融法结合可提高术后无房颤生存率。
　　1.5 永久性房颤患者房室结消融后的CRT治疗： 方法与结果：意大利、西班牙和希腊19个中心的前瞻性研究，入选了186名患者，成功房室 结消融后，CRT治疗与RV心尖部起搏治疗的比较，两组患者匹配较好，25%患者达到CRT指证 ，75%患者未达CRT指证。平均随访20月，与RV心尖部起搏组相比，CRT组心衰的死亡率、心 衰恶化、心衰住院率均较低。两组的全因死亡率接近。结论：对于永久性房颤房室结消融后 的患者，在减少心衰的临床表现方面，CRT要优于传统的RV起搏。
　　2 快速型心律失常管理的新技术
　　2.1 3_TESLA实时MRI指导下电解剖标测和消融的可行性［2］： 介绍：评估3_TESLA实时MRI指导下电解剖标测和消融的可行性。方法：3只实验用猪给予3T 介入性MRI，2枚MRI兼容的导管用于实时MRI下的标测和消融。每个标测部位都记录电信号并 同步记录导管顶端位置。测量每一双极电信号的幅度和时程。每30个点即连成电解剖图（EA M）。这些点的位置由实时MRI获取然后透照到MR影像相应的3D心腔上。然后进行实时MRI 指导下的消融。结果：获得3个右房，1个右室的激动和电压EAM，进行了心房和心室的起搏 ，并在实时MRI扫描中评估了房室结的电生理特性。结论：电解剖标测和电生理研究可在3T 实时MRI的高磁环境中进行。这与消融的基质和消融形成的损伤的可视化方法联合应用将在 复杂心律失常的治疗中非常有用。
　　2.2 可视化指导下的激光球囊在持续性肺静脉隔离中的应用：一项多中心研究［3］ ： 介绍：绝大多数阵发性房颤患者可以达到急性期的肺静脉（PV）电隔离。但是PV隔离的持久 性还不令人满意，且PV电的再连接与房颤复发有关。最近，用可视化指导的激光球囊消融导 管（BAC）进行的急性期PV电隔离已获成功。方法：3个中心，共56例药物治疗无效的阵发性 房颤患者用BAC导管进行消融。房间隔穿刺后，12F鞘管置于靶肺静脉，将BAC置入并在PV口 将球囊打开，在内镜指引下，30o arc的激光能量用于环肺静脉消融。术后3个月，所有患 者再次手术评估PV电隔离。结果：56个患者用BAC导管消融，200/204（98%）PV电隔离获得 急性期成功，3个月时，52名患者随访进行PV重新标测，165/194（85%）的PV呈持续性隔离 ，31/52（60%）的患者达到所有PV均隔离，7名（13%）患者在PV完全隔离下有临床的房 颤复发，提示非PV触发的房颤。结论：阵发性房颤患者应用可视化指导的激光球囊消融，可 获得较高的持续性PV电隔离率。

  
  
       　　2.3 一种新的频谱区域测量用于识别室性心律失常的基质［4］： 介绍：缺血性心肌病伴血流动力学不稳定室速（VT）的患者常需要基于基质的消融策略，包 括手动识别晚发和碎裂的电位以检出慢传导的疤痕区。我们运用信号处理手段生成窦律下 左室的“频率标测图”，可能有助于VT基质的识别。方法:缺血性心肌病伴可耐受VT的患者 入选。构建左室的双极电压图（346±118点），拖带标测识别峡部。随后，双极电信号（E GM）予以快速傅里叶转换（FFT）。一种新的EGM碎裂程度的测算方法，高频（＞80Hz）与 总频谱功率（0～300Hz）的比率（FFT比率，FFTr），经计算并展示在标测图上。同时计 算总左室心内膜面积，疤痕（电压＜1.5mV）面积，FFTr面积，以及VT峡部到最近的异常FF Tr区的距离。结果：在9名男性患者中共诱发出22阵VT，11阵为可耐受性。拖带标测识别出9 个峡部。异常FFTr区占(4.36±1.58)%左室表面积和(13.63±6.22)%疤痕面积。VT峡部 到最 近FFTr区的距离为(1.8±2.9)mm(0～8.6mm)。5个VT峡部包含在异常FFTr区内。结论：FF Tr标测可自动识别低电压疤痕区的小面积碎裂/晚EGM，与VT关键峡部高度相关。在标准激动 标测和电压标测之外加用FFTr标测，可有助于指导VT的消融。
　　2.4 持久性消融损伤――一种实时可视导管加能量滴定的消融方法［5］：介绍：肺静脉（PV）电隔离是由射频消融导管环绕PV口逐点形成消融损伤而达成，但晚期的 电连接恢复影响了其治疗房颤的成功率。直观地看到消融损伤的形成可能有助于连贯的，持 久的消融损伤的形成。方法：在10只实验用犬中，一种新型可视化导管(IRISTM)用于研究 。用X线影像和NavXTM系统进行导管定位。共18个PV（10个LIPV，8个RIPV）用此新型导管 进行电隔离。射频能量根据视觉信息的反馈逐步滴定。4只犬即刻尸检，6只犬术后30天尸检 。结果：所有PV经实验用导管均完成急性期电隔离。尸检发现，靶PV周围形成的消融损伤 呈连续性，有0.3%(2/677)的“pop”形成，但无组织破裂，并发的损伤仅限于急性期标本 的肺实质内（最大1.5mm）,术后30天的标本则未见。无肺静脉狭窄、栓塞或其他消融相关 的不良事件。急性期和术后30天，PV组织学检查均呈透壁损伤。结论：用直接可视导管进行 PV电隔离是安全有效的。基于视觉信息反馈的射频能量滴定法可使组织过热的发生最小化， 减少并发损伤，提高消融损伤的连贯性。（图1）
　　3 可植入器械的创新技术
　　3.1 人体非外科经皮剑突下途径植入心外膜起搏电极的可行性［6］： 目的：避免冠状窦的解剖局限性。介绍了一种新型的左室电极，包括一个被动固定、立体构 型 的心外膜电极，和一个13F、双弯、可调控的递送系统。非手术、经皮、剑突下穿刺途径植 入心外膜。急性期电极各参数测试满意，且具有安全性和稳定性。
　　3.2 无电极起搏器的动物研究［7］： 目的：避免传统起搏器囊袋、电极的并发症。无电极起搏器为1英寸长、圆柱胶囊状、远端 激素涂层起搏电极、近端环形电极；经静脉系统植入动物RV心尖部。随访20周，平均起搏阈 值为(0.7±0.3)v @ 0.2ms。无脱位。
　　3.3 网络化的多极性左室电极以避免膈神经刺激［8］：目的：避免心脏再同步治疗(CRT)时膈神经刺激。一种新型左室电极，头端分布4个电极带（ band），每个带分 隔成4个极点，双极起搏可设置程控为“带间”双极或“带内”双极。实验显示该电极可获 得低的心内刺激阈值和高的膈神经刺激阈值，可延长电池寿命，减少膈神经刺激。（图2）
　　3.4 皮下除颤器［9］：目的：针对心脏性猝死(SCD)预防而不需要起搏的患者，或经静脉途径植入电极受限者。入 选98名患者， 经皮下途径，植入后以65J的shock测试了除颤有效性。平均随访9个月，所有室颤(VF)事件 均精确检测到并予以转复。无SCD发生。
　　 3.5 可植入血管内除颤器［10］：目的：避免囊袋并发症，该系统还预设拔除装置，避免未来可能出现的电极拔除风险。该除 颤器由右室单线圈电极和至于上腔静脉和下腔静脉中的钛电极组成。10名缺血性心肌病病人 入选，随机分为新除颤器组和传统ICD组。实验发现该新型除颤器与传统除颤器有相同的除 颤阈值。（图3）
　　参考文献(略，需要者向编辑部索要)
　　〔专家简介〕许轶洲（1976_），女，博士，主任医师，硕士生导师。现任浙江省医学会心血管病分会青 年委员、浙江省生物医学工程学会心律学分会委员。擅长诊治心力衰竭、心律失常、高血压 、冠心病等各种心内科疾病。主要研究方向为心脏起搏与电生理，擅长心脏起搏器等各类器 械的植入术，以及快速型心律失常的射频消融术。