2018十枣汤临床新用解析

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　　出处 汉张仲景《伤寒论》。
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　　功效 攻逐水饮,下其里结。
　　方药组成 芫花(熬),甘遂,大戟,大枣10枚。
　　服法与禁忌 上3味等分,分别捣为散。以水1.5 L,先煮大枣10枚,取8合,去滓,内药末。强人服1钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下之病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。
　　
　　经方方论
　　
　　本方药有甘遂、大戟、芫花、大枣4味组成。功效峻攻逐水。治疗水饮蓄留胸胁而成积癖痼疾,用之捷效。作为峻攻剂易伤胃气,所以方中配大枣10枚,补脾益胃,甘缓解毒,又可缓其泻下之药势,故名“十枣汤”。特别是方中甘遂、芫花、大戟泻水峻猛,取效迅捷,宜先小量,缓缓加量,不可骤然大量,过则损正。在服药方法上亦可间断性服用,或配扶正之药参与其间,攻补交替进行。现在已做成丸剂,或胶囊制剂服用,免于对胃肠黏膜的刺激而带来伤害。方后注“强人服1钱匕,羸人服半钱”,正是说明这一点。
　　
　　经方新用
　　
　　●十枣汤治疗渗出性胸膜炎。
　　●十枣汤加皂荚10g,杏仁12g,白芥子10g,苏子10g,治疗留饮咳喘,痰浊壅盛。
　　●十枣汤加大腹皮30g,枳壳12g,厚朴20g,莪术15g,白术18g,治疗肝硬化腹水。
　　
　　医案举例
　　
　　例1 患者,男,29岁。素体健康,自京务工返家,身感疲倦,夜卧盗汗,面憔潮红,呼吸气短,咳嗽胸痛,昼轻夜重。求医诊视劳力过度,风邪袭肺。处方银翘散加宣肺止咳药,少效。胸片示:右肋角积液,呼吸受限。血沉68 mm/小时。刻诊:神倦、羸瘦,咳引胁痛,呼吸短促,面颧潮红,睡则盗汗,舌红少苔,脉象沉弦。
　　诊断:结核性胸膜炎(湿性) 。
　　辨证:结核癖积,胁肋积水,肺气不足,阴虚劳嗽。
　　治法:抗痨杀虫,攻逐水饮,养阴益肺,除蒸止嗽。
　　方药:十枣汤加味。
　　组成:甘遂0.3g,大戟0.3g,芫花0.3g,为末装胶囊。另煎沙参30g,太子参20g,百部30g,杏仁10g,大枣10枚,青蒿12g,鳖甲15g,丹皮12g,生地18g,功劳叶15g。取汤送服胶囊,隔日1剂。
　　复诊:药服3剂,泻下黏稀便,2次/日,病人无不适感。每周服3剂,连续治疗4周,共服药12剂,患者感到呼吸畅快,胸胁咳唾痛消失,饮食有增,精神转佳。胸透复查:胸膜积液基本吸收。后以“结核王”胶囊(自制)常服,巩固治疗。
　　例2 患者,男,56岁。旧有慢性肝病多年,但不影响生活和工作,一切皆可自理。只因近期脑体过劳,情绪有些紧张,自觉胁肋撑胀,行动迟缓,四肢疲惫,纳呆,偶有恶心。病过月余,腹部膨胀,扣之鼓音,尿少便秘。查体有移动性浊音,听心肺(-);B超:肝有衰减波,并有轻度腹水;肝功:谷丙转氨酶148 U/L;总胆红素45 μmol/L;总蛋白78 g/L。
　　刻诊:面垢色青,胸颈赤痣,腹胀青筋,下肢浮肿,小便短少,舌黯红有瘀斑,剥苔,脉沉弦。
　　辨证:病毒羁肝,血瘀硬化,脾虚腹胀,水气不利。
　　治法:杀菌解毒,活血软坚,利胆退黄,消胀行水。
　　组成:甘遂0.3g,大戟0.3g,芫花0.2g,研细末装胶囊。另配人参15g(另煎对入),水蛭12g,桃仁12g,阿胶15g(烊化),当归15g,鳖甲20g,莪术15g,生牡蛎30g,丹参20g,柴胡10g,煎汤送服胶囊,分早午晚3次服。
　　复诊:隔日1剂,连服6剂,二便通利,胀减肿消过半。后以茯苓导水汤配千金犀角散,解肝毒,退黄疸,恢复肝细胞,改善肝功能。治疗2个月余,病热稳定,后期以补脾养肝善终。