2018抗胆碱能药物治疗COPD的现状及展望

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　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆的气流受限为特征的慢性疾病,气流受限常呈进行性发展,与有害颗粒或气体所致肺部异常炎症反应有关。COPD因其患病率及死亡率高而受到世界各国的重视。我国“十五”课题最新统计数据显示,我国>40岁人口中COPD患病率为8%。据此估计,全国有4000万例COPD患者,死亡100万例/年,致残500～1000万例/年。COPD居我国疾病负担的首位。
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　　早在三四百年前,人类已经观察到抗胆碱能药物具有明显缓解喘息的作用,并开始应用抗胆碱能药治疗支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等呼吸系统疾病,且取得了一定的疗效。抗胆碱药应用的历史要长于肾上腺素应用历史。近10余年来,随着对COPD病理生理机制的进一步了解,我们对该类药物有了新认识。新型的抗胆碱能药物临床药理作用显著而全身不良反应少,新颖的吸入装置和雾化吸入器有了长足发展,所以,目前抗胆碱能药物已广泛用于COPD的临床治疗。
　　近年来,选择性抗胆碱能药物的问世将COPD的临床治疗又向前推进了一大步。
　　
　　疗效明确
　　
　　改善肺功能现有资料表明,长期应用噻托溴铵可改善COPD患者的肺通气功能,临床表现为1秒钟用力呼气容积(FEV1)的峰值、谷值和平均值明显升高。FEV1谷值上升具有重要临床意义,意味着噻托溴铵的支气管扩张作用持续存在。此外,噻托溴铵还可以明显改善患者的肺活量和深吸气量,这与噻托溴铵治疗后COPD患者的气体陷闭减轻有关。
　　增加运动耐量重症COPD患者的一个重要临床特点是对运动缺乏耐受性,运动水平不断下降,运动时间进行性缩减。经噻托溴铵治疗后,患者静息和运动时肺部过度充气的程度减轻、呼吸困难症状缓解、运动耐量增加,噻托溴铵可使患者的运动耐量增加>20%,还能减少患者在运动时发生喘息的次数并增加运动能力。
　　改善症状和生活质量经噻托溴铵治疗,患者临床症状明显改善、住院次数减少、住院时间缩短,呼吸困难评分指数呈进一步改善趋势。生活质量包括患者的总体健康状态、对治疗的反应和疾病对其生活的影响等各方面。
　　目前在COPD患者中最常用的生活质量评估方法是圣乔治呼吸问卷(SGRQ)。SGRQ显示,COPD患者经噻托溴铵治疗后生活质量显著改善。2008年10月5日,在德国柏林召开的欧洲呼吸学会(ERS)年会上,“探索噻托溴铵潜在的长期疗效(UPLIFT 上标R)”研究结果获公布。该研究显示,虽然FEV1年下降率未改变,但噻托溴铵持续4年治疗可有效改善COPD患者的肺功能,改善生活质量和提高患者生存率。研究同时证实噻托溴铵具有良好的安全性。
　　UPLIFT研究是迄今规模最大的COPD临床药物研究之一,在COPD临床药物治疗研究史上具有重大意义。本研究证实噻托溴铵显著延缓首次病情恶化的发生时间(平均延缓4.1个月),显著减少每年COPD急性加重次数。SGRQ提示噻托溴铵能显著改善患者的健康相关生活质量,且这种改善在4年研究期间始终存在。研究期内,噻托溴铵组患者肺功能显著优于安慰剂组,死亡风险显著下降16%。值得注意的是,噻托溴铵能显著降低呼吸道和心脏合并症的发生率,具有良好的临床安全性。
　　
　　展望
　　
　　COPD是一种进行性加重的气流受限性疾病,气流受限导致患者呼气期间气体过度滞留肺中,引起患者运动耐量下降。因此,支气管扩张剂已被视为COPD治疗的基础。
　　抗胆碱能药物和β2受体激动剂可联合组成便于临床应用的制剂,并使两类药物的支气管扩张效应叠加。最新COPD治疗指南强调,联合应用支气管扩张剂比单独使用更有效,能更显著地缓解临床症状、改善肺功能和减少不良反应的发生。目前一种选择性抗胆碱能药物与一种β2受体激动剂的新型联合吸入型药物正在研发中。
　　长效吸入型支气管扩张剂是目前治疗COPD的主要手段,因此改进和开发新型支气管扩张剂是改善COPD治疗的合理途径。每日使用1次的长效吸入型抗胆碱能药物噻托溴铵已成为COPD治疗的重要进展,另外几种长效吸入型抗胆碱能药物如阿地溴铵和格隆溴铵正在研发过程中。