2018顽固性咽喉疼痛的中医证治

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　　患者,女,36岁,初诊2008年10月12日。
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　　近日操劳过度,复因感冒,咽喉疼痛,?咽困难,去多家医院诊治,经治20余天,未见明显好转,故来我处就诊。患者面色苍黄,眼圈发黑,带着一瓶饮用水(口干随时饮用),精神萎靡,口干舌燥,咽喉红而发亮,底部尤为明显,舌红少津,脉沉细。查原始病历用药和诊断,诊断为:上感,急性咽喉炎。用药:输液加抗生素、感冒药、润喉片及中药。血常规检查,白细胞3.1×109/L,其他各项无殊。问其何时疼痛明显?答曰:下午及晚上疼痛难受。问其口干程度如何?答曰:口不甚干,只是口含水后,觉得舒服一些,所以随带水瓶。问其有否异常不良气体刺激?答曰:无刺激性气体接触。问其过去是否发生过类似情况?答曰:2年前也发生过咽喉疼痛。诊为肾阴不足,肾火内扰,上犯咽喉之顽固性咽喉疼痛证。予滋阴清火,利咽润喉之剂。药用:生熟地(各)30g,玄参12g,麦冬10g,天冬10g,龟板15g(先煎),炙鳖甲(先煎)10g,金果兰6g,胖大海6g,罗汉果6g,怀牛膝12g,枫斗10g,西洋参4g,人中黄白(各)10g,青黛(包煎)10g,川黄连3g,肉桂6g,炙甘草5g,陈皮5g。7剂。7剂后即来复诊,自诉药后咽喉疼痛明显减轻,即以原方去金果兰、川黄连、肉桂,加北沙参15g,太子参15g,生黄芪30g,又7剂以善后调治。1个月后痊愈,至今未发。
　　
　　学生咽喉疼痛为普通病症,临床也较多见,但如此顽固不愈,确实少见,请问老师为何此病会如此顽固?在治疗上有何基本原则?
　　老师本病证多为职业病,如教师、演员、歌手、艺校学生等多见,他们经常用咽喉唱歌、发音练声,刺激咽喉,造成局部充血,甚至水肿等炎性变化,故为职业病,也是常见病。一般情况,只要用润肺利咽的药物治疗,能达到消肿止痛的效果,如常用胖大海、玄参、天麦冬、甘草泡茶代饮能收到很好的效果。
　　本案问题在于反复发作,久病及肾,肾阴虚,虚火旺。本虚为主,标实为次,在治疗上不注意肾虚,一味进行治标,既重于消毒杀菌,用了大量的抗菌消炎药,又用一些隔靴搔痒的润喉片之类,杯水车薪,无济于事,所以在治疗上是不得法的,因此治无寸效,甚至越治越重,出现白细胞下降,全身乏力,精神萎靡,口干舌燥,咽喉更加红肿,长期治疗无效,成为顽固性咽喉疼痛。对于久治不愈的顽固性咽喉疼痛,首先要考虑到的是“肾虚”,基本治则是补肾。
　　如何补肾?以滋肾阴为主,稍佐补肾阳之品为基本大法。基本方法以张景岳的左归丸与丹溪的大补阴丸为基本方法进行组方选药。即用熟地、龟板、鳖甲、玄参、怀牛膝等滋阴填精,育阴潜阳,取法于景岳左归丸组方之法。景岳此方与丹溪大补阴丸组方之法相似,所不同的是:大补阴丸偏于清肾火,左归丸偏于补肾阴。但并非原方增删,只取其法,不取其药。
　　学生在本案中尚有大量的养阴生津,清肺利咽药,如天麦冬、胖大海等,其中选用有何技巧?请老师逐一讲述。
　　老师金果兰、胖大海、罗汉果,此3味的配伍,对咽喉不利,干燥疼痛有很好的治疗效果。但金果兰虽为利咽喉的要药,但味极苦,单味入药,难以入口,而利咽喉之剂,必须在口中停留,慢慢咽服,充分与咽喉接触,太苦之品,病人常感不适,有的甚至出现呕吐,故必须配伍甘甜、润滑之品,故用罗汉果之甘甜,胖大海之润滑,这样才能真正起到利咽清热,消肿止痛的作用。所以一般的咽喉疼痛症,常可用此3味泡茶代饮,其治疗效果很好。枫斗、西洋参,此2味养肺胃之阴,清肺胃之热,养阴清热之功可谓药专效宏,对肺胃阴伤,燥热内盛,咽喉干痛者,无论急性或慢性咽喉疼痛都有很好的作用,可单独成方代茶,或在复方中应用。天冬、麦冬、玄参,此3味养阴生津,清肺润肺,凡咽喉干涩,或干咳少痰,甚至声音嘶哑,可单独配伍煎服,或代茶饮用。尤其二冬为养肺阴,生津液的专方,常用的二冬膏就以此2味煎熬而成。配以玄参则肺肾双补。所以本案所选方药,都是经过精心挑选,围绕肺肾之虚进行选择,其中方药多为常用有效之名方,这就是临证选方用药的技巧。
　　学生从老师的分析,本案用药以补肾为主,兼顾养肺,但其中用怀牛膝、肉桂、川黄连与人中黄白、青黛似乎与肺肾关系不大,其中道理百思不得其解,请您释疑。
　　老师从咽喉疼痛的病位分析,其病变在上,咽喉为肺之门户,上焦肺胃有火,故咽喉疼痛,局部红肿、干涩、吞咽困难,所以必须用导火下行之法。从经络循行分析,足少阴肾经与足阳明胃经与咽喉连属,故在用药上需考虑这些关系。怀牛膝为补养肝肾之品,有导火下行之用,配以肉桂、川黄连(此为交通心肾的交泰丸),即水火既济,使心火下降,肾水上升,咽喉得润。人中白与人中黄为解毒清火之佳品,尤其人中白味咸入肾,人中黄味甘入脾,为祛邪毒而不伤正之良药。临床上不要以为其出于人粪便之物而弃之。
　　学生老师的许多方中还常用陈皮、甘草,本案也用之,这里又有何意义?
　　老师陈皮、甘草为和胃理气,健脾化湿之品。我常用之,可以说每方必用,以调和诸药。因为内服之剂,要通过脾胃吸收才能起到药效,尽其为用。我们经常可以听到,骨折或外伤病人吃了大量伤科医生开的活血化瘀或消肿止痛药后,伤痛虽然好了,但胃病出来了,出现胃脘疼痛,或胃纳不振等症。究其原因,我认为,主要是没有考虑到用药要注意脾胃的问题,所以也要提醒大家。过去我们在处方最后往往加上“甘草”,用以调和诸药,亦为一般医者所共识,但光用甘草,也可碍脾,《内经》所谓“甘者令人中满”。所以我的经验是配上“陈皮”,即“陈皮、甘草”同用之后可以消除这个问题,因为陈皮健脾理气,化湿和中,而且陈皮清香可口,与甘草起到相得益彰的目的。
　　学生顽固性咽喉疼痛的处理我已清楚,不过临床上多见慢性、职业性咽喉疼痛,在处理上是否一样?
　　老师对于一般性咽喉疼痛(即慢性咽喉炎之类)没有必要用此方法。对于慢性咽喉疼痛,第一,要请五官科(喉科)检查,有否其他特殊病变,若是慢性咽喉炎之类引起疼痛,西医的喷雾吸入性治疗、局部用药等有很好的止痛效果。第二,要注意口腔卫生,保持口腔清洁,常用清热解毒的中药(如银花水煎液)或西药溶液漱口。第三,要注意劳逸结合,尤其不要熬夜(如玩麻将、打牌、上网等),凡感到咽喉不适,一定要卧床休息,多进开水或流质饮食。第四,饮食调养,选择药食兼优之品,制成可口药膳,进行食疗。
　　现推荐几种食疗方:①若咽喉疼痛,体虚乏力,阴虚火旺者(正虚)可用:a.番木瓜中等大,1只约300g,去皮、籽,切成小块;哈士蟆2只中等大,取其哈士蟆油后,水发24小时,漂洗干净后,与番木瓜共放一起,隔汤炖1小时后,分2～3次服食,1天服完。一般服2～3天,即有很好的疗效。b.西洋参5g,枫斗10g,罗汉果5g,沸开水冲泡,加盖,待稍凉,即可慢慢咽服,服完后再可冲泡,待药汁淡而无味弃之,1次/日。②若热毒盛,咽喉痛,吞咽困难者(邪实)可用:a.野荞麦根250g煎取药汁750～1000ml,后弃药加入米仁30g,荞麦(去壳)30g,共炖成粥,加适量调味品,如白糖、蜂蜜,每天服用。b.生甘草10g,银花15g,甘菊10g,石膏30g,芦根60g,煎取药汁1000ml,粳米50g,葛粉适量,待粥成时勾芡成羹汤,稍凉服用。这些食疗方均可选用。