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第一部分 病史采集与病例分析
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病史采集
简要病史 患者,男,19岁。反复喘息、胸闷14年,加重2天就诊。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)诱因:有无接触过致敏原,有无受凉、淋雨、过度劳累、运动、服用药物等。
(2)发作情况:起病缓、急,有无季节性。
(3)呼吸困难的程度、持续时间,有无夜间发作,加重及缓解因素(活动、体位、药物)。胸闷与喘息的关系。
(4)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、胸痛、发热,有无心悸、大汗、意识障碍。
(5)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、胸部X线片、肺功能、心电图、血气分析等。
(2)治疗情况。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史
2.与该病有关的其他病史:有无过敏性疾病史,有无循环、血液系统疾病史,有无烟酒嗜好,工作性质及环境。
3.有无过敏性疾病家族史。
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(支气管哮喘急性发作期)
病例分析
病历摘要患者,男,73岁。间断咳嗽、咳痰10年余,加重4天,伴意识模糊1天。
患者10余年前始出现咳嗽、咳痰,初期为白黏痰,继而出现黄痰。多于冬春季加重,经“止咳祛痰药”治疗有所好转,但始终未愈。近3～4年,上述症状逐渐加重,并出现活动后气喘。近2年来曾4次因上述症状加重住院治疗,经“抗炎、平喘”治疗后好转。出院后继续口服“茶碱、祛痰药”症状控制尚可。4天前劳累后上述症状再次加重,服用“抗炎、平喘药”效果欠佳。1天来尿少,伴意识模糊不清。
吸烟25年,约20支/日,已戒4年。否认高血压病、冠心病史及粉尘接触史。
查体:T 36.7℃,P 86次/分,R 23次/分,BP 130/80 mm Hg,意识模糊,高枕卧位,喘息貌。面色暗红、潮湿,球结膜水肿,口唇无发绀(鼻导管吸氧),颈静脉怒张。桶状胸,可见“三凹征”。双肺叩诊呈过清音,可闻及中量哮鸣音和湿性?音。心率86次/分,律齐,P2>A2,未闻及杂音及附加音。肝肋下4 cm,质韧,轻触痛,肝颈静脉回流征(+),脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿,无杵状指,Babinski征(-)。
辅助检查。血常规:WBC 12.1×109/L,N 0.85,Hb 168 g/L,Plt 239×109/L。血气分析(鼻导管吸氧2 L/分):pH 7.21,PaCO2 74 mm Hg, PaO2 62 mm Hg,HCO3- 32 mmol/L。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.COPD急性加重期(或称慢性支气管炎急性加重期,阻塞性肺气肿)。
2.慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期。
3.Ⅱ型呼吸衰竭。
4.失代偿性呼吸性酸中毒。
5.肺性脑病。
(二)诊断依据
1.COPD急性加重期
(1)老年男性,慢性病程,急性加重。吸烟25年。
(2)以间断咳嗽、咳痰为主要表现,抗感染治疗有效。近年来出现劳力性呼吸困难。本次痰量和形状变化、呼吸困难加重。
(3)查体示肺气肿征(桶状胸、过清音),三凹征阳性,双肺闻及干湿性?音。
2.慢性肺源性心脏病
COPD基础上出现右心衰竭表现(颈静脉怒张,肝大,肝颈静脉回流征(+),下肢水肿等体循环瘀血表现。
3.肺性脑病、Ⅱ型呼吸衰竭
(1)COPD患者出现意识障碍;
(2)低氧血症、CO2潴留的体征和血气分析表现。
二、鉴别诊断
1.支气管哮喘
2.其他病因所致心力衰竭
3.意识障碍的其他原因(脑血管病变、电解质紊乱等)
三、进一步检查
1.胸部X线片。
2.肝肾功能、电解质。
3.痰培养+药敏,痰涂片革兰染色。
4.心电图、超声心动图。
5.病情缓解后复查肺功能检查,动态观察血气分析。
四、治疗原则
1.机械通气治疗。
2.控制感染:联合使用抗生素。
3.通畅呼吸道:静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张剂。
4.控制右心衰竭:合理使用利尿剂、强心剂、血管扩张剂。
5.控制其他并发症:纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡。
6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。
7.健康教育。
第二部分 综合笔试
肾病综合征(NS)
【考点必读】
1.病理类型――引起原发性NS的肾小球病主要有5型。
(1)微小病变型肾病:诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失。本型儿童高发,占80%～90%,多在数月内自发缓解,达到临床完全缓解,易复发,约60%。
(2)系膜增生性肾小球肾炎:光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。占原发NS的30%,男性多于女性,好发于青少年。
(3)系膜毛细血管性肾小球肾炎:光镜下可见系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生,毛细血管袢呈“双轨征”。占原发NS的10%～20%,男性多于女性,好发青壮年。
(4)膜性肾病:光镜下可见肾小球弥漫性病变,早期基底膜上出现嗜复红小颗粒(Masson染色),进而有钉突形成,后期偶广泛足突融合。本病男性多于女性,好发于中老年,起病隐匿。
(5)局灶性节段性肾小球硬化:光镜下可见病变呈局灶、节段分布,表现为受累节段的硬化。本型占5%～10%,好发于青少年,起病隐匿。
2.诊断标准:①尿蛋白>3.5 g/日;②血浆白蛋白3.5 g/24小时
B.尿颗粒管型
C.血浆白蛋白3.5 g
B.血三酰甘油升高
C.大量血尿
D.双下肢凹陷性水肿
E.血胆固醇升高
4.诊断肾病综合征必备的诊断条件是
A.尿蛋白>3.5 g/24小时+血浆
白蛋白3.5 g/24小时+水肿
C.血浆白蛋白3.5g/日
【考点必读】
3.并发症
(1)感染:常见的并发症,常见感染部位顺序为:呼吸道、尿道、皮肤。
(2)血栓、栓塞:与血液浓缩于黏稠度增加有关,最常见的是肾静脉血栓(因慢性形成,临床症状不明显),其次为肺、下肢、冠状血管和脑血管。
(3)急性肾衰竭:以微小病变型肾病发生急性肾衰竭者居多。
(4)蛋白质及脂肪代谢紊乱:长期低蛋白会导致营养不良、发育迟缓、免疫功能低下、微量元素缺乏、低T3综合征。
4.治疗
(1)一般治疗:①严重水肿、低蛋白血症者卧床休息;②给予正常量优质蛋白食物[0.8～1.0 g/(kg?日)],不主张大量高蛋白;③热量每日每千克体重不应50 ml或曾有急性尿潴留者应手术。
●有尿路感染或心、肺、脑、肝、肾功能不全时,先做尿引流或膀胱造瘘。
●手术途径:经尿道、开放(耻骨上、耻骨后)。
(4)其他:①激光;②气囊高压扩张;③经尿道高温治疗;④体外高强度聚焦超声;⑤支架。
【试题演练】
1.前列腺增生最主要的症状是
A.进行性排尿困难
B.尿频
C.血尿
D.尿潴留
E.尿失禁
2.前列腺增生最早出现的症状是
A.进行性排尿困难
B.尿频
C.血尿
D.尿潴留
E.尿失禁
3.前列腺增生最严重的并发症是
A.进行性排尿困难
B.尿频
C.血尿
D.急性尿潴留
E.尿失禁
4.前列腺增生极少出现的症状是
A.进行性排尿困难
B.尿频
C.血尿
D.脓尿
E.尿失禁
5.提示前列腺增生出现严重梗阻,必须治疗的指标是
A.尿流率10 ml
B.膀胱残余尿量>20 ml
C.膀胱残余尿量>30 ml
D.膀胱残余尿量>40 ml
E.膀胱残余尿量>50 ml
7.70岁老人,出现尿频2年,每夜需起夜2～3次。近1个月有时出现排尿断续,尿后滴沥。检查前列腺增大,尿流率<15 ml/秒,患者求治。适宜的治疗方法是
A.立即手术
B.口服特拉唑嗪
C.继续严密观察
D.口服雌激素
E.安放尿道支架
73岁老人,出现尿频3年,每夜需起夜2～3次。近2个月,有时出现排尿断续,尿后滴沥。检查前列腺增大,坚硬、呈现结节状。怀疑为前列腺癌。
8.简单的检查项目是
A.癌胚抗原(CEA)
B.前列腺特异抗原(PSA)
C.甲种胎儿蛋白(AFP)
D.碱性磷酸酶(ALP)
E.肌酸激酶(CK)
9.准确诊断意义的检查项目是
A.前列腺穿刺活组织检查
B.肠腔内超声检查
C.CT检查
D.膀胱镜检查
E.前列腺液检查
参考答案
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发表于 2018-8-15 23:51:57