2018腰椎间盘突出症的康复指导

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　　基础介绍
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　　疾患描述腰椎间盘突出症(LDP)主要是指下腰椎,尤其是L4～5、L5～S1、L3～4的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧腰骶神经根所引起的一系列症状、体征,是引起下腰痛的主要原因。
　　危险因素①退变:椎间盘的生理退变从20岁即开始,30岁时退变已很明显。②职业:长期从事反复举重物、长期弯腰、垂直震动、躯干扭转职业者。③吸烟、酗酒。④心理因素:对从事的职业长期厌烦、焦虑或紧张,或有恐惧心理的人群。⑤医源性损伤:如腰穿和腰麻误伤椎间盘。⑥体育活动(运动创伤)。⑦环境因素。
　　
　　临床表现
　　
　　腰腿痛特点:①腰痛(腰髋、骶髂痛)与腿痛多同时存在;②咳嗽、喷嚏或负重提重物,使椎间盘压力增加时疼痛加剧;③下肢痛有根性分布定位,L5～S1大腿后方和(或)小腿后外侧;L4～L5大腿后方,小腿前外侧;L3～L4大腿外侧、小腿前外侧;④间歇性痛。
　　感觉异常下肢冰凉或麻木感,尤其在L5～S1病变时足背和足外侧感觉异常。
　　运动受限腰前屈受限,直腿抬高试验(含加强式)阳性。
　　跛行步态严重时呈跛行步态。
　　马尾症状可出现会阴部麻木、刺痛,排便及排尿困难。
　　影像学检查X线平片(腰骶椎前后位、斜位平片示:椎间隙异常,排除脊椎滑脱、不稳、结核、肿瘤。CT检查:诊断符合率高达90%左右。可直接显示突出物、压迫征象(硬膜囊、神经根)和伴发征象。MRI检查:能清楚显示突出的髓核、纤维环破裂以及与神经根、硬膜囊的关系,腰椎管有无狭窄。
　　功能测评下肢肌力测定;步行能力及步态测定;腰椎功能障碍问卷,见表1。
　　
　　
　　运动治疗、物理冶疗
　　
　　牵引治疗骨盆牵引:患者仰卧于牵引床上,胸部和骨盆分别固定于牵引床的头部和尾部,施加一定牵引力后,使腰椎受到牵伸,以达到治疗的目的。
　　牵引重量大时,牵引时间要短;牵引重量小时,时间要长。牵引重量在慢速牵引时为体重的70%左右。通常每次牵引时间20～40分钟,每日或隔日1次。
　　注意高龄患者、严重椎管狭窄症、合并有心脑血管病及慢性阻塞性肺病(COPD)患者不宜作牵引治疗。
　　物理因子治疗
　　超短波疗法有缓解神经根激惹而减痛的作用。大功率超短波,橡皮板状电极(14cm×20cm)腰腹对置,对伴有坐骨神经痛的患者采用腰-患肢小腿并置,治疗间隙2～3cm,治疗剂量在急性期常采用无热量或微热量,时间从5～6分钟开始,可增加至10～12分钟,1次/日。在慢性期,剂量可改为温热量,时间15～20分钟,1次/日,15～20次为1疗程。
　　红外线以痛区为中心,灯距一般为15～20cm,每次照射20～30分钟,1次/日,7～20次为1疗程。牵引前用红外线照射,可解除肌肉痉挛,有利于复位的成功。
　　按摩推拿治疗及针灸治疗症状急重期间或牵引治疗期间,不宜作过多腰腹运动,日间宜多次卧床休息。症状较轻或病变在慢性阶段,可尽量照常生活,并可多作伸展脊柱,增强背肌的运动。
　　
　　药物治疗
　　
　　西药治疗主要是用来消炎止痛,消除肌肉痉挛。主要药物为非甾体类抗炎药、镇静药、肌肉松弛药、激素类和维生素等药物。给药途径根据患者的病情和实际情况选用不同的剂型应用,可以选择口服用药、外涂药、肌注药、静滴、硬膜外隙注射或骶椎管注射等。
　　中药治疗内服药有汤剂、药酒、中成药;外用药有膏药、擦剂、洗剂、熏剂等。在本病初期或急性期,中药以抗炎消肿、祛风散寒、镇静止痛为主。在疾病的恢复期应以养血荣筋,舒筋通络为主。
　　中西药结合治疗 在疾病的急性期或初发期,中西药联合应用一般是在西药对症治疗的同时,加用中药汤剂治疗;在慢性期或恢复期,中西药联合应用一般是1种非甾体类抗炎药,加上1种活血止痛的中成药。
　　
　　康复、转诊
　　
　　辅助用具疼痛较重或伴有腰椎不稳或快速牵引后均应扎腰部固定带(腰围),卧床时解开,但起来时应先扎好再起。
　　追踪及转诊牵引后10天、3个月～1年应复诊随访。
　　如经非手术康复治疗3个月无效,且病情较重,症状反复发作和功能障碍十分明显者,应转诊至骨外科考虑手术。
　　
　　健康教育
　　
　　日常生活和劳动要保持正确姿势,以避免脊柱和腰椎间盘承受过大压力而突出。例如:不宜弯腰搬起重物,应当先蹲下,用手搬起重物靠身,然后用力蹬起(伸膝),脊柱尽量保持正直;不宜在双手搬重物情况下,转身(腰椎旋转)把重物交给别人或卸下放在一个地方,应先移动脚步转换方向,然后在不转身情况下处理重物;不宜在长期弯腰下工作,以免腰背肌静态紧张。不宜侧身用一手挽重,应两手平均挽重,或两手同时在胸前持重,脊柱保持正直。
　　要向患者解释:如只见影像学检查有腰椎间盘膨出,没有压迫神经根,临床也没有相关的神经根症状,不算腰椎间盘突出症。但应注意起居劳动保持正确姿势,以免病变发展。本病在慢性期也不宜进行跑步、足球、篮球等运动,但可进行温水浴,在温水中游泳等。
　　休息及姿势治疗:①卧位休息法:可仰卧、侧卧、俯卧,也可翻身。该休息法可松弛腰部的肌肉,有利于突出髓核的部分还纳。②过伸位休息法:仰卧,腰下垫肾形硬枕,高8～10cm,过伸位可使椎间隙前方张开,加之后纵韧带可对突出物产生轻微的牵引,均有利于髓核的还纳。