2018卫生院抓病历质量重在三个要素

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　　以往的基层医疗机构管理可以说是松散的,正是因为管理松散,引发了很多不必要的医疗纠纷。长期的临床实践告诉我们,多数的医疗纠纷都是可以通过人为因素避免的。其中,最重要的一个人为控制因素就是写好病历。为此,我们对无锡地区16家乡镇卫生院等一级医疗机构病历质量的调查分析后认为,以下三个要素,是控制基层医院病历质量的关键。
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　　强化管理是第一要素
　　
　　通过16家医院病历质量的分析,我们可以看到两个不容忽视的管理因素。一是医政监管力度和所在医疗机构的病历质量关联度非常密切,同一卫生行政部门管辖医疗机构病历质量基本相同。二是医院自身管理。通过和各医院管理人员交谈,得知造成病历质量重大缺陷的主要是医院管理因素,如首页错项、入院诊断审签、首次病程记录要素、上级医师查房记录要点,甚至病历涂改等多缺乏管理要求或者管理人员对概念很模糊。
　　由于上述病历质量和卫生行政部门或医院自身管理密切关系,强化管理就是第一要素。卫生行政部门或医疗机构要尽量配备有经验、懂管理的管理人员,明确病历书写要求,明确检查、考核机制。也可聘请外院有管理经验的医政、病案专家作为医院顾问,定期来院检查、分析、讲课,并指定医院管理人员跟随学习,使医院病历质量提高的同时,又带教培养了医院的管理人员。
　　
　　提高病历书写基本技能
　　
　　提高病历书写基本技能,首先是对各种医疗文书书写要求明确,并有定期检查、分析、反馈,如能结合问题进行质量专题培训效果更好。其次在反馈病历质量问题的同时,要提出改进问题的方法,尤其是提出规范的书写要求和操作方法。前者指上级医师查房,首诊记录病例讨论等病程记录的病历书写内容,后者指医患沟通的方法和注意事项。只有通过持之以恒的质量管理,有的放矢的质量教育,才能不断提高病历书写质量。
　　
　　制定适应基层业务的书写规定
　　
　　一级医疗机构收治的患者一般病情较简单,在严格执行《病历书写基本规范》的基础上,制定与其业务相适应的病历书写要求十分重要。一要严格控制重大缺陷,具体规定各种病例讨论和医患告知范畴,尤其是明确进行术前讨论的手术类别。同时,对容易忽视的纤维胃镜等特殊检查,产科阴道分娩,胎盘处置等知情同意书统一规定,规范告知;要突出对一级医疗机构常见住院期间不在院,不配合或拒绝做有关检查、治疗、自动出院等患方拒绝诊疗行为的有效告知;并对涂改、字迹潦草等既与重大缺陷又和医疗事故技术鉴定、诉讼等法律证据有关的内容严加管理。