2018中药烫熨对慢性阻塞性肺疾病肠内营养并发症及生活质量影响的研究

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　　摘要：目的研究中药（香术运脾散）烫熨治疗对慢阻肺肠内营养患者胃肠并发症及生活质量的影响。方法将120例中医辨证以肺脾肾虚为主的慢阻肺急性加重期患者随机分为观察组和对照组，观察组60例在常规治疗、护理及肠内营养支持的基础上，实施香术运脾散烫熨腹部，日1次，每次30min，疗程10 d。对照组60例在常规治疗、护理及肠内营养支持的基础上，采用棉质布料作为安慰剂，填充于布袋内作为烫熨包，烫熨腹部，日1次，每次30min。烫熨护理流程和规范及疗程同观察组。结果治疗10 d后，观察组与对照组比较，胃肠并发症发生率、目标营养量达标率、体质指数、肺功能FEV1%占预计值的百分比、动脉血氧饱和度、生活质量（CAT评分）均有显著性差异（P http://
　　关键词：慢性阻塞性肺疾病；肠内营养；胃肠并发症；香术运脾散；烫熨疗法
　　中图分类号：R256.1文献标志码：B文章编号：1007-2349（2018）01-0043-03
　　慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。其患病率及病死率高，目前居全球死亡原因的第4位，世界银行/世界卫生组织公布，至2020年慢阻肺将居世界疾病经济负担的第5位。慢阻肺患者易发生营养不良，发生率可达20%～60%[1]。其原因可能与病人主动摄食减少，胃肠道吸收功能减退，慢性炎症反应及代谢率增加有关。慢阻肺患者发生营养不良的明显标志就是体重减轻。体重减轻是慢阻肺患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素。有研究表明，营养支持可改善慢阻肺病人的肺功能、血气指标、呼吸肌力，缩短机械通气时间[1]。因此，加强营养支持，改善慢阻肺患者营养状况，增加体重，对于改善慢阻肺病人肺功能，降低急性加重和死亡风险，具有重要意义。本科应用全国第五批名老中医药专家范德斌主任医师经验方香术运脾散烫熨治疗，通过温热效应、药物效应、穴位刺激效应达到预防、减轻慢阻肺肠内营养胃肠并发症，提高目标喂养量（25kcal/kg.d）达标率，从而有效改善患者营养状况，提高患者生活质量。现将研究结果报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料120例受试病人来源于本院肺病科2015年1月～2017年10月住院病人。观察组60例，男43例，女17例，年龄40～75岁，平均为66.3岁，病程3～28年，平均8.5年。对照组60例，其中男41例，女19例，年龄40～75岁，平均65.8岁，病程2～31年，平均8.1 a。 2组受试者GOLD分级均为2-4级，2组性别构成、平均年龄及平均病程及观察前2组气流受限严重程度的GOLD分级无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2诊断标准肺胀的诊断、证候分型标准：参照2012年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[2]。慢阻肺诊断、分期标准及严重程度分级标准：参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[3]。
　　1.3方法
　　1.3.1药物香术运脾散：白术、小茴香、黄芪、刺五加、陈皮、肉桂，依次按4：2：2：2：2：1配制，具有益气运脾、补益肺肾、理气和胃之功效。
　　1.3.2观察组在常规治疗、护理及肠内营养支持的基础上，实施香术运脾散烫熨腹部治疗，每日1次，每次30 min。
　　西医常规治疗方案：两组按《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[3]所制定的慢阻肺推荐治疗方案，给予规范化治疗。
　　肠内营养支持：营养物：肠内营养混悬液（能全力）；途径：经鼻胃管缓慢注射；目标喂养量：25kcal/kg?d，等分成6次给完；注意事项：①开始肠内营养治疗的第1 d，只给目标量的一半，②出现呕吐或胃潴留量大于250ml的病人，暂停营养液输注，待潴留量小于250ml后再继续。
　　常规护理：参照国家中医药管理局医政司《33个病种中医护理方案（2014年修订版）》[4]涉及病种中医护理方案及《中医护理常规 技术操作规范》[5]涉及病种护理常规。包括护理评估、护理要点（一般护理、临证施护、药护理、饮食指导、情志调理）、健康指导。
　　1.3.3对照组在上述常规治疗、护理及肠内营养支持的基础上，采用棉质布料作为安慰剂，填充于布袋内作为烫熨包，烫熨腹部，每日1次，每次30 min。烫熨护理流程和规范同观察组。
　　1.3.4疗程2组所有病例均在治疗10 d后结束试验，统计分析评定结果。
　　1.4评价指标（1）肠内营养胃肠并发症发生率：误吸、呕吐、胃潴留量>250mL、腹泻的发生率；（2）目标喂养量（25kcal/kg?d）达标率；（3）体质指数：体重（kg）/身高（m2）；（4）动脉血氧饱和度；（5）肺功能：第一秒呼气容积占预计值百分比（FEV1 % pred）；（6）生活质量：采用慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）进行评分。
　　2结果
　　2.1肠内营养胃肠并发症发生率见表1。
　　3讨论
　　体重减轻是慢阻肺患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素。加强营养支持，改善慢阻肺患者营养状况，使患者体重增加，对于改善慢阻肺病人肺功能，降低急性加重和死亡风险，改善预后，具有重要意?x。根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠内营养支持与肠外营养支持两种方法。肠内营养可降低危重病人感染性并发症的发生率，缩短住院时间，且成本低于肠外营养。因此，只要肠道还能使用就首选肠内营养。但肠内营养存在误吸、呕吐、消化道出血、腹胀、腹泻等胃肠并发症，使其应用受到一定限制。中医药疗法在改善胃肠功能方面有肯定疗效及特色优势。慢阻肺属于中医“肺胀”、“喘病”范畴。中医学认为，本病主要病位在肺，与脾肾关系密切。随着病情迁延反复，逐渐加重，呈现本虚标实的特点。肺脾气虚，肺失通调，脾脏转输无权，运化失职，导致痰湿内生，瘀阻血脉，日久累损脾、肾，导致肺、脾、肾诸脏气虚，主要表现为咳嗽、咳痰、气短、喘息、食欲减退、体重下降，导致营养状况恶化，肺功能进行性下降，严重影响患者的活动能力及生活质量。近年来的研究显示，中医药疗法对慢阻肺防治具有优势，特别在改善慢阻肺患者胃肠功能障碍方面更具优势。因此，运用中医药疗法调理患者的胃肠功能，从而防治慢阻肺肠内营养并发症，是切实可行的。   　　本课题研究为防治慢阻肺患者肠内营养胃肠并发症，保证营养支持的顺利实施，改善慢阻肺患者的营养状况及生活质量，从而改善预后，探索出一条简、便、廉、验，广大患者乐于接受的中药烫熨治疗新路子。香术运脾散烫熨治疗之所以能有效降低慢阻肺患者肠内营养胃肠并发症发生率，提高患者生活质量，分析其主要原因，有以下几点。
　　一是科学配方。本课题是在中医基础理论指导下，针对慢阻肺患者脾肺肾虚的根本，从后天脾胃着手，以益气运脾、补益肺肾、理气和胃为治疗原则，同时参考现代药理研究的成果[6]，结合临床应用效果，拟定中药烫熨方香术运脾散的处方。方中白术健脾益气，尤善运脾，为君药。黄芪补气健脾，益肺固表；小茴香性辛温，归肝、肾、脾、胃经，具理气和胃，开胃进食之功，对呕吐食少、脘腹胀痛有良效，共为臣药。刺五加益气健脾，补肾安神；陈皮理气健脾，燥湿化痰，均为佐药。肉桂归肾、脾、心、肝经，散寒止痛，补火助阳，温经通脉，为佐使药。诸药合用，共奏益气运脾，补益肺?I，理气和胃之功。现代药理研究证实：方中白术有明显促进胃排空及小肠推进功能的作用；有强壮作用；能促进细胞免疫功能。小茴香对肠蠕动有促进作用；对气管平滑肌有松弛作用。黄芪能促进机体代谢、抗疲劳、兴奋呼吸；能增强和调节机体免疫功能。刺五加有明显的抗疲劳、抗应激、耐缺氧作用；能增加特异性和非特异性免疫功能；还有止咳祛痰、扩张支气管、调节内分泌功能紊乱、抗炎等作用。陈皮有扩张支气管及祛痰作用。肉桂有扩张血管、促进血液循环、使血管阻力下降等作用；桂皮油能促进肠运动，使消化道分泌增加，增强消化机能，排除消化道积气，缓解胃肠痉挛性疼痛。如上所述，组方中的药物能起到促进胃肠蠕动、加快胃排空、增加食欲、促进消化、调节免疫、增强抗疲劳、耐缺氧等作用，为防治慢阻肺肠内营养患者的胃肠并发症，提高生活质量，提供了坚实的药理基础。
　　二是选穴合理。本方案独取任脉之神阙、气海、关元穴，有其深刻奥义[7]。神阙，是奇经八脉之一“任脉”上的一个重要穴位。神阙穴既与十二经脉相连，也与五脏六腑和全身相通，为经络之总枢，经气之汇海，通过任、督、冲、带四脉而连结全身经络、联系五脏六腑。正常情况下，任督冲带经气相通，阴阳相济，调节各脏腑、经脉的正常生理功能。若各部气血阴阳发生病理改变，通过刺激神阙穴调整任督冲带的功能，可达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。所选关元、气海均为腹部任脉保健要穴，有强壮机体作用，刺激后可通过经络调整增强五脏六腑功能。其中关元尚属小肠的“募”穴，是脏腑经气汇集于胸腹部的腧穴，发挥着举足轻重的作用。
　　三是药物烫熨，效佳快捷[8]。本方药物以神阙、气海、关元为中心，进行腹部药摩烫熨治疗发挥效佳快捷作用。其原因是：（1）药物通过穴位皮肤的渗透和吸收作用，使药进入血液，参与血液循环，发挥治疗作用。同时通过药物对腧穴的刺激，以激发经络之气，通过血管的吸收和输送，发挥明显的药理作用。所选腧穴联系全身经脉，药物经腧穴皮肤吸收后可循经络贯穿全身，直达病所而起治疗作用。现代研究证实，脐部有丰富的静脉网和皮下动脉分支，其表皮角质层薄，且脐下无脂肪组织，皮肤筋膜和腹壁直接相连，渗透性强，有利于中药的吸收进入血循环，发挥治疗作用。此外，药物分子通过脐部进入细胞间质，弥散于血中，极少通过肝脏而免遭破坏和给肝脏带来负担，同时也减少药物经口服后被胃肠消化液等作用而削弱药力，提高了药物的利用率。（2）药物烫熨治疗，可借助热力使血管扩张，血液循环加快，促使药物更快更好地吸收，从而提高疗效。
　　本临床研究表明：香术运脾散烫熨腹部治疗可以降低慢阻肺肠内营养胃肠并发症发生率，提高目标营养量达标率，使肠内营养顺利实施，保证患者能量供给，使患者体质指数提高，体重增加，营养不良得到改善，从而使患者肺功能改善，动脉血氧饱和度升高，生活质量提高。其效果肯定，临床应用安全，值得推广。
　　参考文献：
　　[1]中华医学会.临床诊疗指南?重症医学分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：36.
　　[2]ZY/T001.1～001.9-94.中医病证诊断疗效标准[S].
　　[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2013，46（4）：255-264.
　　[4]国家中医药管理局.33个病种中医护理方案[M].北京：中国中医药出版社，2014.
　　[5]中华中医药学会.中医护理常规 技术操作规程（2006年修订版）[M].北京：中国中医药出版社，2006：205-206.
　　[6]高学敏.中药学.新世纪全国高等中医药院校规划教材[M].北京：中国中医药出版社，2008：207-435.
　　[7]高海宁.脐疗[M].北京：科技出版社，2008：2-8.
　　[8]于晓强.药摩[M].北京：科技出版社，2014：2-21.
　　（收稿日期：2017-11-20）