2018从湿毒论治精液不液化症的临证经验

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　　关键词：精液不液化症；湿毒；医案
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　　中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0025-02
　　精液刚排出体外时为黏液性液体，随即变成胶冻状，经5～10 min后开始液化，从而有利于精子的运动和受孕。根据世界卫生组织的标准[1]：精液排出体外后，置于37℃水浴箱或温箱内，超过60 min仍不液化或不完全液化时，即为精液液化异常。由于精液凝固不化使得精子发生凝集或制动，减缓或抑制了精子的正常运动令其不能通过宫颈，妨碍与卵子结合而导致不育，因此精液不液化是导致男性不育症的重要原因，据统计因精液不液化而导致不育者约占男性不育症的10%[2]。对于精液不液化性不育西医通常用抗生素[3]及酶类液化剂[4]如α-糜蛋白酶进行治疗，但临床疗效并不理想，且副作用较多。张春和老师从事男科临床、教学及科研20余年，在辨治男性不育症方面积累了丰富的经验，其基于湿毒论治精液不液化性男性不育的临床疗效较好，现将其经验浅析如下。
　　1理论基础
　　本病在中医学中无此病名，但根据精液不液化症的表现形态可归属于中医学“精液稠厚”、“精瘀”、“淋浊”、“精寒”、“精热”等范畴。中医药治疗本病有一定优势，如戚广崇[5]将精液不液化症分为湿热扰精、瘀血下阻、痰浊内扰、肾精不足、阴虚火旺等5型进行治疗，黄春林[6]从湿热论治精液不液化型不育。现代中医研究[7]将精液不液化分为外感邪毒型、肾气亏虚型、湿热下注型、痰瘀互阻型、阴虚内热型等5型。张春和认为本病病因当责之于湿毒，其因有二：其一是中医对于“毒”的认识由来已久，《五十二病方》载有“毒药”炮制和治疗“箭毒”药方，《内经》既有“寒、燥、湿、苛毒”等邪毒，也有“毒药治其内”，即以药物偏性治病的记载。而随着历代医家对其认识的不断发展，毒的概念也随之扩大。张春和认为一切影响人体健康的不利的致病因素都可以称之为“毒”，凡病皆不离毒，毒贯穿了疾病发生发展的始终，从毒论治，使得复杂的致病因素得以简化，从而提高临床诊疗的疗效。毒邪可?味阑蛳嗷バ?杂，作用于人体内外从而导致阴阳气血失和，经脉筋络不通或不荣，进而影响五脏六腑功能失调而发病。其二在精液不液化症中湿是其最常见的病因，因此对于精液不液化型不育的患者在受到“毒”影响的同时又常常夹杂湿邪。湿毒相合易阻遏气机、损伤阳气，若气机不畅，则气化失常，使得精液难以液化；湿毒其性黏滞，致病后多缠绵难愈，久病致瘀，败精阻于精室，亦使精液不液化。综上所述，精液不液化症患者多以湿毒为因，治疗当以解毒利湿为要。
　　2用药分析
　　老师提出解毒利湿为治疗本病的大法，治疗方用液化汤加减，主要由蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、土茯苓、大血藤、虎杖、石韦、桑寄生、菟丝子、赤芍等组成。在临证过程中腰痛明显者酌加续断、杜仲温补肾阳、止痛；会阴、外生殖器下腹部疼痛者酌加桂枝、细辛、小茴香温通止痛或三棱、莪术、川楝子、延胡索以行气止痛活血化瘀；气虚者酌加蜜炙黄芪；急躁易怒、忧郁不舒、睡眠不佳者酌加炙远志、石菖蒲以交通心肾。老师在治疗精液不液化症时善用蒲公英、石韦、大血藤、虎杖等清热利湿解毒的药物，其中蒲公英在《雷公炮制药性解》中载可化热毒消恶疮，又可解湿毒散滞气；石韦不仅治劳热邪气，在《本经》言其可主“五癃”利小便水道，《滇南本草》言其可“止玉茎痛”；红藤在《图经本草》中记载可清热凉血，活血通络，又善解毒消痈；虎杖利湿清热解毒，可破留血?Y结，《滇南本草》言“攻诸肿毒……利小便，走经络。治五淋白浊……疮痈”，诸药相合，共奏清利通窍止痛，祛瘀散结解毒之功。现代药理研究表明清热利湿解毒药物能在抗菌、解热、提高机体免疫功能方面有较好疗效，并可以减轻炎症反应和渗出，抑制纤维增生，促进腺组织的软化，改善局部组织缺血、缺氧情况，使睾丸、前列腺、精索静脉丛的血液循环改善，生精细胞功能得到重新调节，促进精子的产生及提高精子活力。张春和还指出应在整体审查患者情况前提下，应结合四诊、体检、及精液化验的结果和临床表现综合辨治，并且在治疗过程中强调夫妻关系和谐、调节房事，在日常生活中注意患者情志的调控。
　　3典型案例
　　3.1病案1王某，男，30岁，2016年3月2日初诊，已婚四年，妻子未受孕，患者配偶经全面检查无异常，无其他影响受孕之疾病。自诉有阴囊潮湿，偶感双侧腹股沟及腰部疼痛不适。平素忧郁不舒，精力较以前变差，余无明显不适。纳可，眠差，小便调，大便稍稀不成形。舌红稍胖，中后部苔腻，边有齿痕。脉弦细稍数。查体：睾丸质地大小正常。精液检查示精液不液化，精子密度45.361（百万/mL），活率51.282%，A+B：28.667%+22.615%，血浆抗精子抗体、前列腺液及性激素均无异常。症属湿毒瘀滞，治宜解毒利湿。方用液化汤加减：蒲公英30 g，败酱草30 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓30 g，大血藤30 g，虎杖20 g，石韦15 g，桑寄生15 g，菟丝子20 g，赤芍20 g，杜仲15 g，炙远志10 g，石菖蒲10 g。7剂水煎服。同年3月9日二诊，自诉服药后无特殊不适，原有症状好转，继服原方14剂。同年3月30三诊自觉原有症状明显减轻或消失，舌质红，苔薄黄，脉弦。查精液质量分析，精液液化良好，精子质量在正常范围内。续前方去炙远志、石菖蒲、皂角刺继服14剂，巩固疗效。
　　3.2病案2刘某，男28岁，2016年2月10日初诊，已婚1年未避孕，妻子未育，女方检查未诉异常，平素易腰酸，有饮酒史。余无特殊不适，纳可，眠安。大便正常，小便1日10余次，伴尿急。舌红，苔黄腻，舌根有瘀点，脉弦涩。查体：睾丸质地大小正常，阴茎发育正常。精液常规检查：精液不液化，精子密度37.486（百万/mL），活率53.33%，A+B：26.667%+26.667%，EPSRT：小体+++，WBC：+血浆抗精子抗体、性激素均无异常。症属湿毒瘀滞，治宜解毒利湿。方用液化汤加减：蒲公英30 g，败酱草30 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓30 g，大血藤30 g，虎杖20 g，石韦15 g，桑寄生15 g，菟丝子20 g，赤芍20 g，杜仲15 g，皂角刺10 g，路路通10 g，7剂水煎服。同年2月17日二诊，自诉服药后无特殊不适，频尿尿急症状较前明显改善原有症状好转，舌红，苔黄，脉弦。前方去皂角刺、路路通继服原方14剂。同年3月5三诊，自诉无明显不适。舌质红，苔薄黄，脉滑。查精液质量分析，精液液化，精子质量在正常范围内。前方虎杖、红藤、白花蛇舌草、土茯苓减半，继服7剂，巩固疗效。
　　按：上述2个病例中虽具体症状不尽相同，但其病因均由湿与毒所致，因此治疗过程中均可用液化方加减，其中蒲公英、败酱草、白花蛇舌草可清解热毒，土茯苓、大血藤可散结消痈；虎杖、石韦可利湿清热；桑寄生、菟丝子可补肾添精，培虚固本；赤芍活血化瘀，助药直达病所。诸药合用可利湿解毒，助精液液化。
　　4小结
　　有关精液不液化性不育，古代医家对此虽无明确界定，但大多责之于先天肾精不足，或后天房事不节、外感六淫、久病伤阳所致。现代医家多认为精液不液化型不育主要与肝、脾、肾均有密切关系，在病因中多见阴虚、湿热、血瘀、阳虚等[8]。张春和通过多年的临床经验总结认为本病病因主要为湿毒，治疗以解毒利湿为基本大法，临症中多运用清热解毒利湿一类的药物使气机调达，湿毒消散从而精液自化。其自拟液化汤对于精液不液化型不育有着比较好的疗效，临床上具有一定的参考价值。
　　参考文献：
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　　[4]范 勇，孙洪福，甘兆红，等.血府逐瘀胶囊加α-糜蛋白酶治疗精液不液化症40例[J].中国中西医结合外科杂志，2007（4）：380-381.
　　[5]马传芳.戚广崇诊治精液不液化不育的经验[J].江西中医药，2001（5）：18-19.
　　[6]尹国良，刘旭生，李先群.黄春林教授治疗精液不液化经验[J].广西中医药，1999（4）：30-31.
　　[7]钟小冬，安 劬，董润标，等.精液不液化症中医证型的文献分析[J].四川中医，2016（10）：215-217.
　　[8]樊 千，薛建国.男科医家辨治精液不液化症的中医证型分析[J].辽宁中医药大学学报，2010（7）：70-72.
　　（收稿日期：2017-09-14）