【摘要】 目的：分析?o理结构化电子病历及与基于国际护理实践分类（international classification of nursing practice，ICNP）的对比。方法：选取2014年6月-2015年6月本院骨科住院患者病历400份纳为传统书写模块组，采用自由书写方式；选取2015年8月-2016年8月的病历400份纳为结构化模块组，采用结构化模块书写方式。比较两组病历的记录词汇与ICNP2.0对比情况；于2016年9月选取本院骨科护理人员57名发放调查问卷，调查对两种病历书写方式的认可情况。结果：结构化模块组完全匹配为58.25%，高于传统书写模块组的44.75%（P0.05）。自由书写的书写灵活性、主观性均优于结构化模块书写（P0.05）；57名护理人员中有64.91%倾向于使用结构化模块书写。结论：骨科护理病历采用结构化模块书写模式，能够缩短记录时间，提高效率，且评估和记录更全面，有利于提升护理质量，提高医疗信息的利用率。
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【关键词】 骨科； 护理电子病历； 结构化分析； ICNP
Analysis of Structured Electronic Medical Records in Department of Orthopedics Nursing and A Comparative Study Based on International Classification of Nursing Practice/WEI Longli，SUN Qifeng，YANG Shuai.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：092-095
【Abstract】 Objective：To analyze the structured electronic medical records and comparison based on international classification of nursing practice（ICNP）.Method：A total of 400 medical records in department of orthopedics of our hospital from June 2014 to June 2015 were selected as the traditional writing module group，the free writing method was adopted，and 400 medical records from August 2015 to August 2016 were selected as the structured module group， the structured module writing mode was adopted.The comparison of the recorded vocabulary of two groups with the ICNP2.0 were compared，in September 2016，57 nurses from department of orthopedics in our hospital were selected to issue a questionnaire to investigate the approval of the writing methods of two kinds of medical records.Result：The fully matched of structured modular group was 58.25%，which was higher than 44.75% of traditional writing module group（P0.05）.The writing flexibility and subjectivity of free writing were better than that of structured module writing（P0.05），and 64.91% of the 57 nurses tended to write with structured modules.Conclusion：The nursing records in the department of orthopedics are written by the structured module，can shorten the time of recording，improve efficiency，and make the evaluation and record more comprehensive，which is beneficial to improve the quality of nursing and improve the utilization rate of medical information. 【Key words】 Orthopedics； Nursing electronic medical records； Structured analysis； ICNP
First-author’s address：The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital，Shenzhen 518053，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.025
语言和书写格式是目前导致护理记录混乱的主要原因[1]。标准化术语要求病历系统采用统一的编码与数据格式[2]。结构化病历以专业术语进行录入，进行结构化分析，最终形成关系型结构的语义结构[3]。本院自2015年7月开始实施结构化模块书写模式，获得了令人满意的应用效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年6月-2015年6月本院骨科住院患者病历400份纳为传统书写模块组，其中男249份，女141份；手术治疗312份，非手术治疗88份。并选取2015年8月-2016年8月本院骨科住院患者病历400份纳为结构化模块组，其中男249份，女141份；手术治疗321份，非手术治疗79份。两组病历的一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 传统书写模块组采用自由书写方式：护理人员在书写病历时，主要根据患者护理评估内容和口头描述，在同一表格或框架内进行书写。结构化模块组采用结构化模块书写方式：结构化病历系统由本院自主研发，将病历中的生命体征、病情评估、护理措施、护理计划、护理风险评价等资料建立成不同模块，维护标准的知识库，通过不同模块调选知识库内容进行记录。
1.3 观察指标 （1）将两组病历与国际护理实践分类（the International Classification of Nursing Practice.ICNP）2.0中文版进行对比分析[4]，探讨病历中专业词汇的匹配情况，其中词汇完全相同为完全匹配；词汇不精确或抽象，但能表达记录词汇的部分意思为部分匹配；词汇在ICNP2.0中文版本中不存在为不匹配。（2）于2016年9月选取本院骨科护理人员57名发放调查问卷，其中男2名，女55名，调查骨科护理人员对两种病历书写方式的认可情况，包括病历是否书写灵活性高、病历文本复制度较高、主观性较强、记录语言更准确、缩短记录时间、病历完整性较好、医学术语标准化统一、评估与记录全面性、倾向与使用该种病历模式。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P0.05）；其中64.91%（37/57）倾向与使用结构化模块书写。见表2。
3 讨论
记录语言不标准、记录内容不规范是目前我国护理病历书写的主要不足之处[5]。其中由于记录语言不标准，极易导致病历书写不规范，未能真实、全面反映护理专业内涵，没有标准的只是标准语言库，无法实现资源信息共享，提高病历利用率。而病历内容不规范则是指病历资料结构松散，导致护理人员无法快速获取或?y计其所需资料[6-8]。
ICNP2.0是融合世界多地区护理术语的集合，由护理现象、护理行动和护理结局3个类别组成[9]。护理现象主要为对患者存在或潜存的健康情况进行客观描述；护理行动指护理人员针对患者的健康情况采用的护理措施；护理结局则主要记录护理措施后产生的结果[10-12]。本研究结果显示，结构化模块组与ICNP2.0对比完全匹配为58.25%，高于传统书写模块组的44.75%（P0.05）。提示病历的结构化分析和ICNP有利于提高骨科护理病历医学标准术语的形成。另外，研究中结构化模块组病历护理现象类与ICNP2.0词汇完全匹配度为55.75%，略低于其他研究水平[13]；而护理行动和护理结局则分别为26.25%、18.00%，略高于其他研究水平。但结构化模块组病历词汇完全匹配度、部分匹配度仍处于较低水平，考虑其主要原因为本院骨科护理人员队伍趋于年轻化、法律意识不强和护理专业知识积累存在一定局限等的原因[14]。
我国的护理记录模式主要分3个阶段，第一阶段为医护人员在文本处理器系统上，采用打字输入模式书写病历；第二阶段是制订相关表格，在表格内填写病历；第三阶段则是半结构化病历模式。利用固定、标准的输入数据表单界面选择录入文本，将文本信息转化为计算机系统可以识别和“读懂”的结构化数据，加以利用[15-18]。另外，结构化病历对疾病采用国际疾病分类进行编码，护理人员可根据患者具体病情和护理选择适宜的结构化模块，将其临床护理资料实现资源信息共享[19]。而且结构化病历还在一定程度规范了骨科护理评估与记录书写，提升了护理质量[20]。本研究结果显示，自由书写的书写灵活性、主观性均优于结构化模块书写（P0.05）；57名护理人员中有64.91%倾向于使用结构化模块书写。提示结构化模块书写对病历书写质量更有保障，更适合骨科护理人员的利用。 综上所述，骨科护理病历采用结构化模块书写模式，能够缩短记录时间，提高效率，且评估和记录更全面，有利于提升护理质量，提高医疗信息利用率。
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（收稿日期：2017-09-04） （本文编辑：董悦）
发表于 2018-8-15 21:57:44