2018消化道出血,怎么“包扎”

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　　生活中，如果手上或腿上不小心割破一个小口子，看到流血、感觉痛了，我们就知道是哪里出血了，可如果身体内部的器官出血了，看不到、摸不着，我们该如何识别呢？
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　　上消化道出血就是临床很常见的一种内出血急症，而导致上消化道出血的原因很多，比如胃溃疡、十二指肠溃疡等慢性病久治不愈，或是饮食不当、情绪不好、身体疲劳以及大量饮酒等。
　　面对皮肤外伤出血，我们都知道该及时清创、消毒和包扎，那面对消化道内的出血时我们该怎么办呢？
　　就职于沪上某大型企业的刘先生工作努力、业绩不俗，是销售总监，也是公司的中流砥柱。前不久，他不时感觉上腹部不太舒服，还时常会伴有反酸、打饱嗝，就在家附近的药店买了些吗丁啉、多酶片之类帮助消化、缓解胃动力的胃药。服用后，症状虽然有所好转，但他却发现这几天早晨的大便都成了黑色。因?槊挥衅渌?的不适，刘先生也就没太放在心上。
　　一天晚上，刘先生照例要陪客户吃饭、谈合同，一直忙到凌晨还在KTV里拼酒划拳。突然，刘先生感到腹部一阵作痛，还伴有恶心、呕吐感。急急忙忙跑去厕所，排出黑便的同时，他还呕吐出大量鲜血，当即晕倒。幸好同事及时把他送到医院，才捡回一条性命。
　　刘先生被诊断为“上消化道出血”。询问病史后医生发现，刘先生曾有10多年的胃溃疡史，常年使用制酸剂。医生告诉他，胃溃疡复发，加上饮食不节、大量饮酒是引发这次上消化道出血的主要原因。
　　其实，像刘先生一样得了胃病却不当回事，不治或者乱治，随意停药换药者并不在少数。他们大多伴有不同程度的胃溃疡，再加上平时饮食不节、不洁，很容易就会导致胃出血、胃穿孔等严重后果。
　　上消化道出血是屈氏韧带以上（即十二指肠以上部位）的消化道出血，也就是通常所说的食管、胃、十二指肠及临近器官疾病引起的出血。临床上，上消化道出血多见于中老年人，但由于生活习惯、环境改变等原因，该病目前也有逐渐年轻化的趋势。上消化道出血是临床常见的急症。
　　溃疡引起的消化道出血最常见
　　我们都知道，皮肤外伤出血一般只要处理及时，方法正确，慢慢都会痊愈，甚至有些小伤口不去处理也会慢慢好起来。但是如果你抱着这样“置之不理”的态度去对待消化道出血，那就大错特错了。要知道，如果消化道出血的量很大，病情急骤时，可以直接危及生命！因此我们只有掌握可能引起消化道出血的主要病因及诱因，积极预防，才能达到防微杜渐、减少或避免上消化道出血的目的。
　　引起上消化道出血的第一类病因、同时也是最常见病因就是消化性溃疡，包括胃溃疡及十二指肠溃疡。当然，并非所有的溃疡都会引起出血，如果具有以下几个诱因，就可能会使溃疡活动期的病变部位加重病情而引起出血：一是饮食不当，如进食过冷过热的食物、食用刺激性食物等；二是服用胃黏膜损伤的药物；三是精神紧张，过度劳累，同时不良的生活习惯如熬夜、吸烟、饮酒等也是促使病变加重的诱因。
　　第二大类病因是肝硬化或其他门脉压力增高的疾病所引起的食管-胃底静脉破裂出血。在合并有食管-胃底静脉曲张的情况下，如果进食粗糙食物如带刺鱼肉、硬饼干、坚果仁等更容易造成曲张的静脉破裂出血。
　　第三类原因为急性胃黏膜损害，包括急性应激性溃疡出血和急性糜烂性胃炎。前者多合并有重大应激情况如烧伤、外伤、大手术、休克、颅脑疾病等。而引起后者的病因包括酗酒、大量服用阿司匹林、保泰松、消炎痛或肾上腺皮质类固醇等药物，以及脑血管意外、呼吸衰竭、心力衰竭、大面积外伤后特发性表现有关。
　　时下很多老年人，特别是心脑血管疾病患者长期服用非甾体类的消炎止痛药、抗血栓药，会对胃肠道黏膜造成损伤，从而导致出血。需要警惕的是，这些老年患者容易出现无痛性溃疡，往往病情发展甚至出血也不自知，延误诊治。所以，长期用上述药物的老年人如果出现呕血、黑便或暗红色血便的症状，应高度怀疑胃及十二指肠出血，要尽快就医止血才行。
　　第四类病因与胆道出血有关。肝内局限性感染可引起肝内胆管扩张，或合并多发性脓肿，脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，导致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠。肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂（血肿），也可导致肝内胆道大出血。
　　第五类常见引起的上消化道出血的原因为肿瘤，包括食管、胃、十二指肠的各种肿瘤，如癌、肉瘤、间质瘤、淋巴瘤等。近几年来由于饮食生活习惯、环境改变等原因，该类疾病有年轻化趋势。当肿瘤表面坏死脱落或破裂时，就会引起上消化道出血。
　　在肿瘤引起的消化道出血中，最常见的是胃癌，最容易被忽视的则是间质瘤。胃癌是引起上消化道出血的常见疾病，这是因为癌组织的缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血。
　　换句话说，对于有上消化道出血且年龄偏大的中老年人，特别是伴有慢性贫血的老胃病患者应警惕胃癌存在的可能性。
　　呕血、黑便是“报警信号”
　　当我们的皮肤不慎被割破时，我们会因为痛感或流血立刻发现病灶所在，而上消化道出血时，其实也有一些外在表现可以帮助我们第一时间作出基本判断，比如呕血、黑便等。
　　呕血 是指上消化道出血从口腔中呕出的症状，一般因为血红蛋白经过胃液酸化会由鲜红色变为咖啡色，部分可混有食糜。但出血量大、部位高时也会有鲜红色的血液。呕血前一般会有恶心的感觉，血液不随咳嗽出来，其中不混有痰液，这一点可和呼吸道出血相区别。
　　黑便 血红蛋白中的铁经过肠道时发生硫化作用生成硫化铁，因此解出来的大便会像柏油一样发黑。看到发黑的大便就要提高警惕，但若服食过含铁食物或药物，就会混淆对黑便的判断。建议在无其他不适的前提下，暂停进食含铁食物或药物2天左右，再次观察大便的情况。
　　有些患者，呕血、黑便等外在表现不明显，这时候，认识消化道外症状就显得很重要。血液是为全身组织器官提供能量和氧气的重要载体。如果因消化道出血而导致急性失血或长期慢性失血，人就会出现贫血的症状。患者本人常常会困倦乏力、头晕眼花、活动后气促。在一起生活的家人，如果仔细观察便会发现他的指甲、睑结膜、嘴唇等苍白，这时就要引起高度警惕。   　　此外，如果是大量上消化道出血还可能会出现以下一些表现：比如全身冷汗、四肢冰凉、昏倒、心率加快、血压下降、精神烦躁、意识不清，甚至休克等症状。老年人因基础状态较差，容易出现肾脏功能损伤，严重时表现为尿量减少甚至无尿。
　　内镜、钡餐是诊断“金标准”
　　除了需要及时排除口鼻及呼吸道出血等可混淆诊断的情况，目前临床上常用的诊断上消化道出血的金标准主要是胃镜和X线钡剂检查。
　　胃镜检查是目前诊断上消化道出血原因的首选方法，它能检查到食道、胃、十二指肠降段的病变，从而判断出血的部位、病因及出血量，必要时可以在胃镜下进行止血治疗。很多时候，通过内镜治疗和配合用药如果能成功止血，就无需再做外科手术。
　　通过X线钡剂检查能有效发现血管曲张，但仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。
　　此外，对于不明原因的上消化道出血，一般还会通过血管造影、推进式小肠镜、小肠CT等来进行确诊。
　　突然大量呕血，做好院前急救
　　面?ι舷?化道出血患者突然大量呕血情况，人们往往会惊慌不已、不知所措。其实，在就医、送诊期间，家属应该安慰患者静卧，消除其紧张情绪，并注意给患者保暖，让其保持侧卧，头放低脚抬高，可在脚部垫枕头，与床面成30度角，这样有利于下肢血液回流至心脏，以保证大脑的血供。
　　呕血时，患者的头要偏向一侧，以免血液吸入气管引起窒息。对于患者的呕吐物或粪便，专家也建议要暂时保留，粗略估计其总量，并留取部分标本待就医时化验。吐血时，最好让患者漱口，并用冷水袋冷敷心窝处。此时不能饮水，可含化冰块。
　　治疗时，判断是否止血很重要
　　面对上消化道出血，除了及时判断出血原因，出血严重程度也是临床需要评估的重要信息。这是因为，上消化道出血严重的患者会因为全身血容量的不足引起身体多个脏器的衰竭，所以及时判断出血量的严重程度对患者的全面治疗有很重要的意义。
　　出血量的主要判断标准有：每日出血量大于5毫升，粪便隐血试验检查可呈阳性；每日出血量50～100毫升以上，出现黑便；胃内积血250～300毫升时即可引起呕血。一次出血量不超过400毫升时，一般无全身症状；出血量超过500毫升，失血又较快时，人们会有头晕、乏力、心动过速和血压低等表现。另外通过患者的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容的测定，也可估计失血程度。
　　判断清楚了，下一步该怎么办？
　　关键就是及时止血。
　　针对不同的病因引起的消化道出血，止血的手段也有所差异。
　　如食管-胃底静脉曲张破裂大出血时，往往出血量较大，再出血率和死亡率也较高，因此，在止血措施上有其特殊性，应迅速采用以下几种措施：
　　◎药物止血。可以选择的药物有血管加压素、特利加压素、生长抑素及其类似物等，这些药物通过降低相关区域的血管压力而止血，可根据患者的病情严重程度合理选择。
　　◎药物控制不佳时，可以选择三腔二囊管气囊压迫止血法。
　　◎还可行胃镜下硬化剂注射和套扎治疗术。
　　◎外科手术治疗。如经颈静脉肝内门体静脉分流术。
　　而对于除食管-胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，即非曲张静脉上消化道大出血应采用的止血措施有：
　　◎抑制胃酸分泌的药物止血。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，当急性出血时，宜采用静脉给药。
　　◎内镜治疗。热探头、高频电灼、注射疗法或使用止血夹等。
　　◎手术治疗。在内科积极治疗下，仍大量出血不止进而危及生命的患者，可以进行外科手术治疗。
　　◎介入治疗。对于既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术的患者，可考虑选择性肠系膜动脉造影，在找到出血灶的同时，进行血管栓塞介入治疗。
　　值得一提的是，在止血结束后还有非常关键的一步，即医生要对出血是否已经完全停止进行判断。在经过积极治疗后，判断出血是否停止就很重要。患者有以下症状提示出血已停止：患者无继续呕血或黑便，便血停止，排便次数减少，血压、脉搏稳定在正常范围。
　　止血后，应注意忌口
　　通过内镜、药物治疗或行手术等方法止血后，上消化道出血患者应注意忌口。对于消化性溃疡引起的出血，出血停止6小时后患者可进食温凉清淡无刺激性的流质饮食，以后逐渐改为半流质饮食、软食，给营养丰富易消化的食物。开始少食多餐，以后改为正常饮食，不食凉拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，以及浓汁鸡汤、浓茶、咖啡等。
　　食管-胃底静脉曲张破裂出血者出血停止24小时后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺激性食物，应细嚼慢咽，避免损伤食管、黏膜再次出血。
　　对于病情危重者，还应保持绝对卧床休息。同时，要消除紧张情绪，积极配合治疗，保证睡眠，减少和消除外界的刺激，以减少出血，促进止血。
　　止血是出血后的补救措施，而预防才是避免出血的关键。上消化道出血的预防包括以下几点：
　　◎应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等；
　　◎近几年来，呼吸道感染的发病率明显上升，肝硬化患者由于免疫力低下，更易发生呼吸道感染，且恢复也较慢，且呼吸道感染发生后细菌及毒素随唾液进入消化道引起消化道黏膜的损伤也是出血的诱因之一，因此防止呼吸道感染对上消化道出血的预防也有重要意义；
　　◎对于消化性溃疡、糜烂性胃炎持久不愈的患者，建议及时检测幽门螺杆菌是否感染，幽门螺杆菌不仅是消化性溃疡的诱发因素之一，还是胃癌发病的相关因素；
　　◎保持大便通畅；
　　◎生活要有规律，养成良好的生活习惯和作息时间，避免过度劳累；
　　◎适当加强体育锻炼；
　　◎避免情志过激，保持平和心态；
　　◎饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡；
　　◎注意药物的使用，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃黏膜药物；
　　◎定期体检，以期发现早期病变、及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早去医院作相关检查。患有慢性胃炎、胃溃疡以及心脑血管病、骨质疏松需长期用药的老年人是胃及十二指肠出血的高危人群，要特别重视定期做内镜检查，以达到对上消化道出血的早期筛查、早期诊断。
　　◎扩展阅读
　　消化道出血背后的“脑风险”
　　消化道出血固然很危险，但有时候，藏在消化道出血背后的原因更是“凶险万分”。临床上遇到过的这样一个病例：65岁的张先生，除了有三高的问题，其他还算好，有一天早晨，老张起床去上卫生间时，突然感到有点头晕、恶心、呕吐，拉黑便一次，急呼120来到医院。测血压95/67毫米汞柱，血糖30毫摩尔/升。初诊为糖尿病及消化道出血，入住内分泌科病房。经治疗，他的血压、血糖逐渐稳定。但想不到的是，住院3天后，他忽然又出现左下肢无力、不能行走的症状。经神经内科会诊，进行核磁共振检查，发现其脑部右额顶叶深部出现急性脑梗塞。参与会诊的神经内科医生在事后分析称，老张的消化道出血只是一种症状，其实是脑梗塞所引起的并发症。
　　明明是因消化道出血来救治，怎么会是脑血管疾病引起的呢？
　　原来，脑血管疾病，如脑梗塞、脑出血等，可造成脑组织受损，使垂体释放促肾上腺皮质激素增多，胃酸及胃蛋白酶分泌量升高使胃黏膜受损，同时造成迷走神经张力增高，引起上消化道应激性溃疡，以致出血。临床统计数据也显示，3%的脑卒中患者会同时并发消化道出血，出现咳血及黑便。这个问题通常称作“应激性溃疡或出血性胃炎”，严重时可危及生命。