2018腹主动脉末端球囊封堵术在凶险性前置胎盘患者剖宫产术中的应用研

1055571

　　【摘要】 目的：探讨超声引导下腹主动脉末端球囊封堵术在凶险性前置胎盘患者行剖宫产术中的应用价值。方法：回顾性分析2015年
http://
　　12月-2016年12月笔者所在医院收治的44例凶险性前置胎盘患者的临床资料，分为观察组和对照组。其中20例患者行腹主动脉末端球囊封堵术剖宫产术为观察组，24例患者行常规剖宫产为对照组。比较分析两组患者手术时间、术中出血量、输血量、术后24小时出血量、胎盘粘连率、穿透性胎盘植入率、子宫切除率、新生儿Apgar评分、住院天数及产褥感染率等。结果：观察组手术时间76（40，150）min，术中出血量650（250，2000）ml，输血量800（0，1600）ml，胎盘粘连率15%（3/20），穿透性胎盘植入率55%（11/20）。对照组手术时间65.5（35，333）min，术中出血量850（300，7000）ml，输血量950（0，4000）ml，胎盘粘连率33.33%（8/24），穿透性胎盘植入率50.00%（12/14）。观察组中只有1例患者出现大出血，达2000 ml，对照组患者大出血超2000 ml以上有10例，最大量者达7000 ml。两组比较差??均无统计学意义（P>0.05）。两组术后24 h出血量、住院天数、产褥感染率、下肢血管血栓形成率、新生儿Apgar评分等指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组子宫切除率0，观察组子宫切除率20.83%（5/24），两组比较差异有统计学意义（P0.05），见表1。两组患者术前均经彩超及MRI确诊中央性前置胎盘，伴胎盘粘连或植入可能，均无凝血功能障碍，具有可比性。患者术前均经充分医患沟通，知情同意并经医学伦理委员会同意后实施。
　　1.2 诊断标准
　　（1）凶险性前置胎盘指有剖宫产史患者再次妊娠，彩超提示为前置胎盘并覆盖在原子宫下段瘢痕处，术中确诊。（2）胎盘植入指胎盘绒毛侵入子宫肌层者，主要根据临床及病理学确诊。依据绒毛植入子宫肌层的深浅分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘[2]。
　　1.3 方法
　　（1）观察组：术前全面评估，明确诊断，了解胎盘类型及植入程度，确定手术方案，做好血源准备、充分医患沟通；进入手术室后，20G套管针穿刺置管桡动脉（动脉循环监测）、双足背动脉（封堵效果监测），彩超引导下右颈内静脉穿刺（中心静脉压监测），腰硬联合麻醉后，在彩超引导下左股动脉18G套管针穿刺，进入动脉留置套管，插入左心引导钢丝，放入二尖瓣球囊导管，彩超引导下定位于腹主动脉末端，压力泵注射水2.0 ml，放开压力泵后向前送二尖瓣扩张导管到达腹主动脉末端，双侧足背动脉波形及血压明显降低。穿刺部位7号线缝合并用丝线在二尖瓣球囊扩张导管上做标记，将二尖瓣球囊扩张导管退回股动脉待用，待新生儿娩出后，立即将双侧二尖瓣球囊扩张导管送入腹主动脉末端，并用压力泵注入生理盐水2.0 ml，观察足背动脉波形基本消失，血压为20～40/15～20 mm Hg，关闭压力泵，计时开始；为避免术后血栓性疾病，每关闭20 min开放1 min（实施该项新技术的最初8例患者除外），直至子宫创面手术止血结束，放开压力泵，足背动脉血压及波形出现。子宫创面无渗血；产科医师手术结束，拔出二尖瓣球囊扩张导管及动脉套管。穿刺点压迫用7号丝线皮下缝合止血，弹力绷带包扎止血，下肢制动12 h，监测双侧足背动脉搏动情况及双下肢皮肤温度。（2）对照组：常规行剖宫产术。两组患者均在术中常规静滴缩宫素20 U，宫体肌注益母草注射液2 ml，根据出血情况给予宫体肌注卡前列素氨丁三醇250 μg、子宫创面可吸收线“8”字缝合、子宫动脉上行支结扎或子宫背带式缝合，如活动性出血，不能止血，生命征不平稳，胎盘植入面积大且穿透性植入则行子宫切除术。
　　1.4 术后处理
　　两组术后均常规使用广谱抗菌素及缩宫素治疗24～48 h，如有胎盘植入残留者给予口服米非司酮片50 mg，2次/d，口服3 d。观察组术后12 h开始予低分子肝素钠5 000 U皮下注射，连用3 d。
　　1.5 观察指标
　　剖宫产术中出血量、输血量，术后24 h出血量，新生儿出生1 min、5 min Apgar评分，子宫切除、产褥感染率、下肢血管血栓形成率等并发症情况。
　　1.6 统计学处理
　　数据处理使用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料服从正态分布且方差齐则以（x±s）表示，采用t检验，计量资料不服从正态性或方差不齐则以中位数（M）表示，用Wilcoxon秩和检验；二分类资料率的比较，采用字2检验或Fisher的精确检验法，P  　　2 结果
　　2.1 两组新生儿出生情况比较
　　两组新生儿出生体重、1 min、5 min Apgar评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.2 两组患者手术情况比较
　　2.2.1 两组患者术中情况比较 两组手术时间、术中出血量、输血量、胎盘粘连率、穿透性胎盘植入率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组子宫切除率20.83%（5/24），两组比较差异有统计学意义（P0.05）。其中观察组出现1例产褥感染，2例左髂外动脉及股总动脉血栓形成，Fisher精确概率法检验，差异无显著性（P>0.05），1例经保守治疗治愈，1例转外院手术取栓术，均无后遗症，见表4。
　　2.3 术后随访
　　观察组与对照组产后42 d母儿随访，结局良好。产妇无下肢疼痛、麻木、肿胀等症状，子宫复旧好，彩超提示子宫附件血流信?正常。新生儿发育指标、神经系统检查均无异常。
　　3 讨论
　　凶险性前置胎盘，尤其是伴胎盘植入，分娩方式选择主要是剖宫产，术中常常会引起灾难性产后出血，不少产妇因此丧失了子宫，甚至导致产妇的死亡。如何将止血时机前移，控制出血，特别是血源短缺的年代减少输血量，是值得产科工作者不断探索的难题。目前止血措施包括宫缩剂的应用、子宫创面局部“8”字缝合、子宫背带式缝合、盆腔血管结扎、子宫动脉或髂内动脉栓塞等，也取得了良好的效果，但凶险性前置胎盘往往在胎儿娩出后或胎盘剥离的短时间内发生大量出血，出血速度迅猛，血流动力学瞬间改变进入休克状态，甚至DIC无法止血需要切除子宫[3]。近年来国内外球囊导管技术越来越多地应用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中[4]。文献[5]报道，血管造影下腹主动脉球囊导管预置术能有效减少剖宫产术中出血量、输血量及降低子宫切除率等并发症，此方法需要复合DSA手术室，且孕妇及胎儿都要接受一定的放射线剂量，操作过程需严格控制透视时间及放射线剂量，虽然短期内未发现对新生儿产生不良影响，但远期的随访仍在进行中。
　　本研究采用的是超声引导下腹主动脉末端二尖瓣球囊扩张导管预置术，在凶险性前置胎盘剖宫产术中取得了满意的效果。有效地减少了术中严重的（大于2 000 ml）出血量、输血量，降低子宫切除率，还避免了孕妇及胎儿接受放射线照射。术前需要对双侧髂血管进行彩超检查，避免血管狭窄、畸形等。胎儿娩出后立即充盈球囊导管，阻断供应子宫的血流，创面出血立即减少，子宫缺血缺氧刺激宫缩，并予止血带环形捆绑子宫下段进一步止血，术者可以从容地根据术中具体情况处理胎盘，根据术中情况，膀胱是否受累，子宫下段浆肌层缺损程度，进行局部子宫创面“8”字缝合修补、分离膀胱等，必要时予双侧子宫动脉下行支结扎减少出血，术野清晰，如封堵时间长，易发生动脉血栓形成和器官组织缺血损伤引起静脉血栓形成，故每关闭20 min开放1 min，既可以观察止血效果，又可以避免血栓性疾病的发生[6]。观察组中只有1例患者出现大出血达2 000 ml，对照组患者大出血超2 000 ml以上有10例，最大量者达7 000 ml。观察组子宫切除率0，观察组子宫切除率20.83%（5/24），两组比较差异有统计学意义（P参考文献
　　[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：126-127.
　　[2]耿力，肖虹，肖李乐云，等.凶险性前置胎盘合并胎盘植入40例临床分析[J].现代妇产科进展，2016，25（4）：292-295.
　　[3]卢敏，吴宁，黄珊萍，等.髂内动脉球囊临时阻断技术在凶险型围前置胎盘手术期的应用[J].中国妇幼保健，2016，31（12）：2446-2449.
　　[4]折开娥，张凌燕，吴桂清.腹主动脉球囊置入术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用[J].中国妇幼健康研究，2016，27（9）：1098-1100.
　　[5]刘传，赵先兰，刘彩，等.腹主动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中的应用[J].实用妇产科杂志，2016，32（3）：204-207.
　　[6]阳笑，陈政，游一平.腹主动脉球囊预置术与髂内动脉球囊预置术在植入型凶险性前置胎盘治疗中的比较研究[J].实用妇产科杂志，2016，32（9）：684-688.
　　（收稿日期：2017-08-21）