2018Q开关755nm皮秒激光联合强脉冲光治疗面部雀斑临床分析

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　　[摘要]目的：观察Q开关755nm皮秒激光联合强脉冲光治疗面部雀斑的疗效，探究综合治疗的新思路。方法：将150例门诊雀斑患者随机分成三组，每组50例。分别给予Q开关755nm皮秒激光（Q755nm）、强脉冲光（IPL）、Q开关755nm皮秒激光联合强脉冲光治疗，均治疗1次。治疗结束后第4周统计色素沉着发生率，第24周进行满意度评价。结果：治疗后4周及治疗后24周，Q755nm组疗效优于IPL组，联合治疗组疗效优于Q755nm组。患者对治疗的满意度评价，联合治疗组与单独治疗组无明显差异。Q755nm组有4例患者于治疗后2～4周皮损处出现炎症后色素沉着（PIH），联合治疗组有1例患者出现PIH，均于6个月内消退；IPL组无PIH病例出现。结论：Q开关755nm皮秒激光和IPL均能很好地治疗雀斑，Q755nm组疗效优于IPL组，而IPL治疗的安全性优于Q开关755nm皮秒激光，两者联合能够明显提高雀斑治疗的有效性和安全性。
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　　[关键词]Q755nm皮秒激光；强脉冲光；雀斑；疗效；安全性
　　[中图分类号]R758.4+3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）02-0069-03
　　雀斑常见于面部及其他日晒部位，表现为较小的黄褐色或褐色的点状色素沉着斑点，直径多小于5mm，边界清晰，孤立而互不融合，数目多少不一，呈常染色体显性遗传，多有家族史。面部雀斑影响容貌美，甚至影响患者的生活质量并给其造成心理压力。传统的治疗方法包括化学剂漂白或剥脱、液氮冷冻、机械磨削术等，虽有一定疗效，但有的易遗留色素沉着、色素减退、瘢痕等不良反应。近年来，Q开关翠绿宝石激光、IPL是面部雀斑应用最多的治疗方法。传统的Q开关激光脉宽是纳秒级（10-9s），而随着技术的发展，皮秒（10-12S）技术应用于Q开关激光，产生更为明显的黑色素爆破粉碎效果。本文应用Q开关755mn皮秒激光联合IPL治疗面部雀斑患者，并与单纯应用Q开关755nm皮秒激光、单独IPL治疗面部雀斑的疗效对比，现将结果报道如下。
　　1资料和方法
　　1.1研究对象和分组：选择2016年7月一2016年12月于笔者医院就诊的150例面部雀斑患者。所有入选患者均由3位临床医师依据《临床皮肤病学》的诊断标准明确诊断。150例患者，其中女124例，男26例，年龄18～55岁，病史3～30年，皮损以面颊、颧区、鼻周和眼周为主，有家族史者130例。将患者随机分成三组，A组：50例，单纯Q开关755nm皮秒激光治疗；B组：50例，单纯IPL治疗；C组：50例，Q开关755nm皮秒激光联合IPL治疗。根据Fitzpatrick皮肤类型分型，其中A组：Ⅲ型24例，Ⅳ型26例；B组：Ⅲ型25例，Ⅳ型25例；C组：Ⅲ型27例，Ⅳ型23例。三?M患者皮肤分类比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者性别、年龄、职业和家族史等方面比较，具有可比性，所有患者均签订知情同意书后进行治疗。
　　1.2排除标准：①近期正在服用光敏性药物或有光敏性疾病者；②近1个月有日光暴晒史或近6个月内接受过其他激光治疗者；③有其他色素性疾病，如黄褐斑；④重要脏器功能障碍、血液系统疾病或高血压等较严重疾病；⑤治疗前1个月内系统性使用抗生素，治疗前6个月内服维A酸、糖皮质激素类药物者；⑥使用避孕药、妊娠或哺乳期的女性；⑦瘢痕体质或有皮肤癌倾向者。
　　1.3治疗方法
　　1.3.1设备及参数：Q开关755nm～秒激光（赛诺秀Picosure），脉宽550ps；强脉冲光（飞顿辉煌治疗平台，ALMA），540～950nm治疗手具；高分辨率数码相机（D90，尼康）；皮肤Visia皮肤图像分析仪（Canfield Scientific Inc）。
　　1.3.2治疗方法：A组：清洁面部，术前面部拟治疗部位外敷5%复方利多卡因乳膏，封包60min，治疗时清除。眼罩护眼，应用Q开关755nm皮秒激光治疗，根据患者年龄、性别、肤色、皮损部位、颜色、大小及患者对光反应的个体差异，先选择较低能量密度测试2～3个光斑，直至参数调整至最佳后手柄垂直照射皮损，输出直径为2.7～3.1mm光斑，脉冲频率1Hz，能量密度2.65～3.49I/cm2，以皮损即刻呈灰白色为治疗终点。而眼周、口周及前额等部位治疗，相应地降低能量密度；皮损颜色较深或者患者肤色较深时，能量相应降低；B组：清洁面部，一般无需表面麻醉，眼罩护眼，脉宽10～15ms，能量密度14～17J/cm2，光斑大小固定，辅以直径3～7mm的圆形遮光板对局部进行加强治疗。治疗时面部均匀涂抹冷凝胶，厚度2～3mm，平行照光，光斑紧密排列，以治疗时引起患者皮肤轻微针刺样疼痛，皮肤微红，色素部位颜色变深为标准；C组：操作方法同A、B组，先进行IPL治疗，再次清洁面部后对眼周、鼻周、口周及IPL治疗无较好反应的皮损行Q开关755nm皮秒激光治疗。
　　1.3.3治疗后护理：A组：治疗后立即外用美宝湿润烧伤膏，局部冰敷30～60min以缓解灼热疼痛感，暴露创面，避水1周，避免使用化妆品，一般形成痂皮后7～10d任其自然脱落，注意防晒；B组：治疗后立即冰敷30～60min以缓解灼热感，术后治疗区24h内以冷水轻柔清洗，注意加强保湿和防晒；C组：治疗后立即外用美宝湿润烧伤膏，冰敷30～60min，根据不同部位采用的治疗方法不同，进行分区护理。
　　1.4疗效评定及标准：所有患者均由同一医护人员分别在治疗前、治疗后第4周及第24周，在相同的摄影环境下采集影像资料，疗效评价由医患双方一起判定。治愈：雀斑颜色显著变淡或完全消失或数量减少≥90%；显效：雀斑颜色显著变淡或90%>数量减少≥50%；进步：雀斑颜色变淡或50%>数量减少≥10%；无效：雀斑颜色无明显变化或数量减少  　　1.5安全性评价：治疗后随访患者治疗部位的疼痛程度，结痂天数，分析水肿、红斑、色素沉着持续时间和严重程度，1个月后统计其炎症后色素沉着发生率、瘢痕等不良反应发生情况。
　　1.6统计学方法：应用SPSS 20.0软件进行数据统计分析和处理。组间比较采用卡方检验，P0.05），见表2。三组治疗前后典型病例照片见图1～3。
　　2.2安全性：0755nm组有4例患者于术后2～4周患处出现炎症后色素沉着（PIH），联合治疗组有1例患者出现PIH，均于6个月内消退；IPL组无PIH病例出现。三组均未出现水疱、瘢痕、色素减退、永久性色素沉着等不良反应。
　　3讨论
　　雀斑的组织病理改变主要为表皮基底层黑素细胞体积增大，树枝状突长而多，细胞内黑素小体增加，黑素含量增多，而黑素细胞的数目并不增加。Q开关激光和IPL均是以选择性光热作用原理为基础，选择性地破坏基底层黑素颗粒而对周围正常组织几乎没有损伤。被破坏的黑素颗粒经吞噬排出体外，从而达到治疗目的。而正常皮肤细胞吸收光少，故对正常皮肤不产生或产生较轻的作用，避免了传统方式对皮损周围正常皮肤组织损害这一缺点。
　　笔者观察比较使用Q开关皮秒激光和IPL单独使用与联合应用治疗雀斑的疗效，发现Q开关激光对雀斑的治愈率明显高于IPL，两组之间差异有显著性，这与国内外关于激光和强脉冲光的报道一致。笔者认为，其原因有以下几点：①激光相比IPL?榈ゲǔぃ?对色素基团的能量吸收率更高，755nm波长上富集的能量更高，导致色素破坏更完全；②在脉宽上，755nm皮秒脉宽更短，除了光热作用，还能产生光声效应，对直径更小的色素基团相比IPL破坏力更强；③Q开关皮秒光斑直径2.7～3.1mm，治疗时更准确，而IPL亮度高，鼻部和眼周等处不利于操作。
　　联合使用Q开关皮秒激光和IPL的疗效和满意度较单独使用组更优。分析原因如下：面部有大量雀斑皮损时，Q开关皮秒激光需要一一对每个皮损处进行治疗，容易有遗漏，而IPL光斑大，光斑是长方形，平整区域大片颜色较深皮损的治疗容易完成，遗漏机会少。因此，Q开关皮秒激光与IPL单独治疗雀斑患者，既各有优势，亦有其不足。联合治疗组是先采用IPL治疗，对颜色较深的雀斑斑点和面颊平整区域的大面积斑点进行有效治疗，清洁面部后仔细观察面部斑点反应；而对于眼周、口周、鼻周和对IPL治疗反应较差的色素斑点则进行Q开关皮秒激光治疗，在治疗过程中，尽可能利用两种仪器的优势，对雀斑皮损进行全面治疗。Q开关皮秒激光组PIH发生率为8%，高于IPL组和联合治疗组。Q开关皮秒激光组色素沉着发生原因可能是面部雀斑较多的患者，皮秒激光治疗后致使部分表皮被破坏，使色素细胞和浅表小血管受损，炎症介质的产生导致了色素沉着，而IPL治疗后炎症反应较轻故色素沉着少，联合治疗组是先用IPL将大部分雀斑破坏，然后使用皮秒激光对少部分斑点进行加强治疗，如眼周斑点，这样结合了IPL和皮秒激光治疗的优势，将治疗的有效性和安全性有效结合，实现患者高满意度。此外，个人体质、治疗参数设置不当、术后未注意防晒等，也可能导致炎症后色素沉着。
　　综上所述，Q开关755nm皮秒激光治疗面部雀斑效果明显，而IPL治疗面部雀斑安全性更高，将两种仪器联合治疗，可以将治疗效果最大化，同时降低不良反应，因此，建议面部雀斑临床治疗中联合应用。
　　[收稿日期]2017-08-01 [修回日期]2017-10-28
　　编辑/李阳利