2018常见症状的辨治(二十二)

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　　胃痛（一）
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　　胃痛，也称胃脘痛。胃的上口为贲门，其与食管连接处称为上脘；下口为幽门，其与十二指肠连接处称为下脘；上下脘之间部分即胃体，称为中脘，上、中、下三脘统称为胃脘。胃脘处于上腹部，故胃脘痛便是指上腹部近心窝处疼痛的症状，《内经》称之为“胃脘当心痛”，前人也称“心下痛”。西医的急、慢性胃炎，胃及十二指肠溃疡，胃神经官能症，功能性消化不良等疾病，凡是以上腹部疼痛为主症的，均可以参考中医胃脘痛症的辨证治疗。
　　中医认为，引起胃痛的原因有多种，诸如感受寒邪、饮食不节、情绪郁怒、脾胃虚弱等等。其中的任何一种因素，一旦导致胃的功能失调，均可能引发胃痛。胃的生理功能主要有三个方面：主受纳、主腐熟、主通降。受纳是指胃有接受和暂时贮纳饮食物的功能，故《内经》有“胃者水谷之海”的说法；腐熟是指胃通过蠕动、混匀、消磨，将食物变成食糜状态的过程；通降有推送、下降的意思，是指胃将食糜向十二指肠推送使之降下的作用，故有胃“以通为用”、“降为顺”之说。胃能正常受纳、腐熟水谷，全赖其通降作用的不断进行，无论何种因素，一旦影响及胃气的通降，导致其阻滞不通，就会发生疼痛等症状，故胃痛发生的主要机理，即在于胃失通降，气机阻滞。
　　胃气通降作用的不断进行，须仰赖胃阳、胃阴的相互为用、相互配合。胃阳是胃功能进行的动力，它能为胃提供温运的热能；胃阴则是指胃的阴液，它既是胃阳活动的物质基础，又能制约胃阳的偏亢，并起到保护胃壁肌肉、血管、黏膜的作用，从而保障胃内食物的湿润、混匀，并顺利地通降。
　　中医认为，胃痛的病位虽然在胃，但发病还与肝、脾的功能失常有密切关系。因为肝“主疏泄”，疏泄的意思是疏畅、宣发、施泄。也就是说，肝具有疏畅、条达各脏腑之气运行的功能，因此古人称肝为“风木之脏”。风和木，都有疏泄的特点。如果由于情志的忧思恼怒，使得肝气郁结，疏泄失常，首当其冲的便是胃的通降受到影响，叫做：“肝气犯胃”，从而引起胃痛。若肝郁既久，既可能化火伤阴，又可导致胃中脉络阻滞，瘀血内生，从而使病情严重，反复难愈。
　　脾与胃“以膜相连”，脾为脏主里，胃为腑主表，一脏一腑，表里相关。故脾的功能失常，也会影响及胃。脾的主要生理功能是主运化，也即将饮食水谷的精微输送到心、肺等脏，以化生气血精液等物质，而营养周身百骸。因此，脾气的运行以上升为特点，即所谓“脾主升清”。脾气主升，胃气主降，二者升降相因，相互为用。故脾病多涉及于胃，胃病也可涉及于脾。例如，脾气不足，不能升清，则胃失和降，气机阻滞，发为胃痛；若脾阳不足，寒自内生，胃失温养，可致虚寒性胃痛。
　　以上表明，胃痛的病因可有种种，胃痛的主要病机，是胃气阻滞，不通则痛，而导致胃气阻滞的病理因素，则主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、食积、血瘀等。
　　对于胃痛的辨证，大体要掌握以下几点：一辨虚实。如新病体壮者多实，久病体衰者多虚；食后痛甚者多实，饥时胃痛者多虚；疼痛剧烈，固定不移，拒按者属实，痛势徐缓，痛处不定，喜按者属虚；脉实气逆者属实，脉虚气少者属虚；二辨寒热。如胃痛遇寒加匝，热敷轻减者为寒，而痛剧且胀，拒按纳呆者，多为寒邪犯胃，其证为寒实；若隐隐作痛，遇冷加重，喜温喜按，四肢不温，舌淡苔门，脉弱者，则为脾胃阳虚之虚寒证。若胃脘灼热而痛，痛势急迫，遇热加重，得寒轻减，口干喜饮，便秘溲赤者，为热汪。三辨气血。病在气分的有气滞、气虚之别：气滞的表现，胃脘胀痛，以胀为主，或掣及两胁，或兼呕恶、嗳气，常与情绪波动有关；气虚的表现，胃脘痛在空腹时较明显，可兼有饮食减少，食后脘腹满胀，大便溏薄，面色不华等，与脾胃气虚有关。病在血分的多为久病者，表现为胃脘持续刺痛，固定不移，舌质紫黑音或有瘀斑，或兼呕血、便血等。以上各种证型，往往相兼出现，少有单一表现者，临床须详为审证。四辨缓急。如胃痛突然发作的，多因感受寒邪，或过食生冷，或暴饮暴食，以致损伤胃阳，或积满不化，胃失通降，不通则痛；凡胃痛逐渐发生，起病缓慢的，多因肝气不舒，肝郁犯胃，或因脾胃虚弱，运化无力，所谓“土壅木郁”，而致肝胃不和，气滞血瘀，遂引发胃痛。
　　以下简要介绍常见证候的辨治方药。
　　一、寒凝气滞证本证多由外受寒邪或过食生冷而致，其特点是突然发病，胃痛剧烈，畏寒喜暖，得热痛减，口不渴，喜热饮，可有手足不温，呕吐清水，大便稀薄等症，舌苔薄白，脉弦紧。
　　寒凝胃痛的治疗宜温胃散寒，行气止痛法，可选用良附丸（高良姜、制香附）加味。如寒邪重，胃痛甚的，加吴茱萸、松节、肉桂、乌药等：若脘腹满闷、纳呆、嗳气或呕吐者，是夹有食滞，可加半夏、枞壳、生姜、焦三仙等；若感受外寒，兼有恶寒、头痛、身痛等表证的，可加苏叶、生姜、羌活、独活等以散外寒；若寒邪郁久化热，以致寒热挟杂，表观为胃脘胀痛，呕哕恶心，肠鸣腹泻，苔薄淡黄等症，可选用半夏泻心汤（半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、炙甘草、人枣）加减。如体质壮实者可去党参、炙甘草；寒偏重的可加重干姜之量，减黄芩、黄连之量；痛重的加吴茱萸、松节等。
　　二、饮食积滞证。本证多因暴饮暴食后，食积不化，胃失和降所致。临床表现为胃脘胀痛，不欲饮食、嗳气腐臭，吞酸或有呕吐，吐物多为不消化食物，气味腐臭，叶后较舒，大便不爽，或腹痛欲泻，泻后痛减，泻物臭秽，矢气亦臭，舌苔厚腻，脉滑等。
　　本证的治疗，宜予消食导滞，和胃止痛之法，可选用保和丸（神曲、炒山楂、茯苓、陈皮、半夏、莱菔子、连翘）加减。由于本方属于消导的轻剂，临床应用时可加入麦芽、谷芽、鸡内金等以增强消食化滞的功能；若食积较重，脘腹胀痛便秘的，可加大黄、枳实、槟榔，以降气导滞，通腑泻实。若大便溏泻，如粥如糊，黏滞不爽者，可再加黄芩、黄连；若食积化热而燥结，胃脘急剧疼痛而拒按，伴有大便秘结，苔黄而燥者，保和丸可与大承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴）两方合用，以泻热通腑，荡实解燥。
　　本证食积停滞若偏在上脘，胃痛较甚，恶心欲吐，有上逆之势的，可用吐法因势利导，也即《内经》所谓“其高者因而越之”的治法，如盐汤探吐方（食盐）、瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆）均可选用。但吐法必须用于宿食停滞上脘，上冲欲呕，且体质壮实者，若虚人或食不在上脘者，均须禁用；倘若食停下脘，便秘结，腹痛拒按，有坚结之形者，当用下法，即所谓“其下者引而竭之”如承气汤之类；若食停中脘，但见胃痛胀满，嗳气厌食，积之未甚者，吐、下皆不宜，则用消导之法，即所谓“中满者消之于内”，如保和丸。但若宿食久滞，化热燥结，也可结合下法并用。