[摘要] 目的 探讨冠脉支架植入术后患者行髋关节置换术的围手术期抗凝治疗策略。 方法 回顾性分析我科2010年1月～2017年1月收治的15例冠脉支架术后行髋关节置换患者的临床资料，观察住院期间心绞痛、心肌梗死、缺血性室性恶性心律失常发生情况及出血、血栓的发生情况，总结该类患者围手术期的抗凝治疗方案。 结果 15例患者的术中出血量为230～520 mL，平均（347±81）mL；术后引流量为350～680 mL，平均（460±75）mL。术后无一例出现重度出血以及无一例因大量出血而导致计划外输血或需手术止血等出血事件，1例出现术后拔除伤口引流管后引流管口处持续渗血，伤口处予局部加压包扎，5 d后渗血消失。无一例出现下肢深静脉血栓及瓣膜血栓及发生心绞痛、心肌梗死、缺血性室性恶性心律失常等。 结论 冠脉支架术后髋关节置换患者围手术期合理选择抗凝方案，可以降低围手术期心脏事件的发生率，并且不增加血栓及出血的风险。
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[关键词] 关节置换；冠脉支架；围手术期；抗凝
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）03-0060-03
The experience of perioperative anticoagulation therapy in patients undergoing hip arthroplasty after coronary stenting
XIANG Liang HE Honghui ZHANG Wei
Department of Joint and Sports Medicine， Affiliated Nanhua Hospital， University of South China， Hengyang 421002， China
[Abstract] Objective To investigate the perioperative anticoagulation strategies for patients undergoing hip arthroplasty after coronary stenting. Methods The clinical data of 15 patients undergoing total hip arthroplasty who underwent coronary stenting from January 2010 to January 2017 in our department were retrospectively analyzed. Situation of angina pectoris， myocardial infarction， ischemic ventricular arrhythmia， bleeding and thrombus were observed during hospitalization. The perioperative anticoagulant treatment of such patients were summarized. Results Intraoperative blood loss volume of 15 cases was 230-520 mL， an average of（347±81） mL； postoperative drainage volume was 350-680 mL， an average of（460±75） mL. None of the patients had severe bleeding after operation， and no case of unplanned blood transfusion caused by massive bleeding or bleeding calling for surgical hemostasis. One patient had sustained bleeding at the nozzle of drainage tube after removing the drainage tube. Local wound dressing was applied and the bleeding disappeared after 5 days. No case of deep venous thrombosis and valvular thrombosis， angina pectoris， myocardial infarction， ischemic ventricular arrhythmia， etc. Conclusion Rational choice of treatment for perioperative anticoagulation in patients undergoing total hip arthroplasty can reduce the incidence of perioperative cardiac events without increasing the risk of thrombosis and hemorrhage.
[Key words] Joint replacement； Coronary stent； Perioperative period； Anticoagulation
?P节置换术是近代骨科发展的最大成就之一，目前因各种疾病需行关节置换的患者越来越多，各种围手术期复杂情况引起骨科医生的广泛关注[1]。髋关节置换术后患者血液处于高凝状态，有发生下肢深静脉血栓甚至发生肺栓塞可能，在这类患者中有一些患冠心病既往行冠脉支架植入术的患者，这些患者围手术期的处理有其特殊性，尤其是在抗凝治疗上，需要平衡出血与血栓的风险，处理不当可导致心梗、恶性心律失常、颅内出血、手术部位大出血等极其严重的并发症，所以该类患者行关节置换如何把握手术时机、如何选择合适的抗凝方案成为治疗的关键，目前国内外鲜见相关文献报道。本文通过回顾性分析2010年1月～2017年1月15例冠脉支架术后行髋关节置换术患者的临床资料，探讨冠脉支架术后髋关节置换患者围手术期的抗凝策略。 1资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月～2017年1月我科共收治冠脉支架术后行髋关节置换患者15例（其中全髋关节置换7例，股骨头置换8例），男6例，女9例；年龄62～81岁，平均（73.2±5.6）岁；股骨颈骨折12例，股骨粗隆间骨折2例，股骨头坏死1例。冠脉支架类型全部为药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES），其中5例在植入支架术后1年内手术，10例在植入支架术后1年之后手术，入院前均正规应用阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板治疗（DAPT）。
1.2 抗凝处理
对DES置入1年以内的患者，?g前5 d停用氯吡格雷，持续应用阿司匹林至术前晚，术后24～48 h若无活动性出血恢复DAPT；对DES置入1年以后的患者，术前5 d停用阿司匹林及氯吡格雷，改用低分子肝素钙（速碧林）4100 U皮下注射，q 12 h，术前晚停用，术后24～48 h若无活动性出血恢复DAPT。
1.3围手术期处理
专科医生术前与麻醉医生、心内科医生全面了解患者冠脉支架植入的时间、类型、支架位置、支架植入时血管再通的情况以及抗血小板的治疗方案和术后并发症发生情况，处理好内科合并疾病。手术均在全麻下进行，术中严格止血，细致操作，尽可能缩短手术时间。术中及术后严密监测血压、心率、血氧饱和度和尿量，患者发生胸痛、胸闷、气促时急查心肌酶与肌钙蛋白、心电图。定期复查血常规，记录出血情况，术后严密观察引流量，如引流量异常增多则立即夹闭引流，局部加压包扎，并根据血红蛋白含量给予补充血容量、输注浓缩红细胞，必要时输注血浆及血小板。术后第1天开始行患肢肌肉等长收缩锻炼，并给予下肢静脉泵加强下肢血液循环，减少血栓形成的风险。术后48 h或引流量小于50 mL时拔除引流管，术后2周伤口拆线，鼓励患者早期下地负重活动。
1.4 观察指标
记录心绞痛、心肌梗死、缺血性室性恶性心律失常等心脏不良事件以及出血和血栓发生情况。出血事件：颅脑出血、腹腔实质脏器出血、消化道大出血、难以控制的手术部位出血等重要脏器出血记录为重度出血；皮下淤血、牙龈出血、黑便、伤口渗血、可以控制的手术部位出血等记录为轻度出血。血栓：术后2周常规行下肢静脉彩超检查和心脏彩超，看有无下肢深静脉血栓和心脏瓣膜血栓形成。如有颅脑或其他脏器栓塞症状，并在后续治疗中被证实也记录为血栓。
2 结果
所有患者均安全度过围手术期，15例患者的术中出血量为230～520 mL，平均（347±81）mL；术后引流量为350～680 mL，平均（460±75）mL。无一例出现消化道大出血、颅脑出血及难以控制的手术部位出血等重度出血，无一例因大量出血而导致计划外输血或需手术止血等出血事件。1例患者术后拔除伤口引流管后引流管口处持续渗血，伤口处予局部加压包扎，5 d后渗血消失。围手术期无一例发生心绞痛、心肌梗死、缺血性室性恶性心律失常，无一例发生心脏瓣膜血栓及下肢深静脉血栓形成。
3 讨论
在我国冠心病的发病率逐年上升，随着介入治疗的普及，目前每年有越来越多的患者行冠脉支架植入术[2]。据报道5%～20%冠脉支架植入术后患者2年内需要接受非心脏手术，而这些患者中约47%的患者支架术后12个月内即需接受手术治疗[3]。髋关节置换术作为终末期髋部疾病治疗的有效手段，被越来越多的患者所接受。随着医生经验的不断积累及医学的不断发展进步，手术绝对禁忌证也越来越少，一些病情复杂的患者经过合理的围手术期处理仍可成功施行手术。有冠脉支架植入史拟行髋关节置换术的患者也在日益增加，对支架的特性、抗血小板药物的合理应用及出血、凝血并发症等相关问题应予以重视[4，5]。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐在髋关节置换术后应用抗凝药物预防血栓栓塞症，但对于有冠脉支架植入史拟行髋关节置换术的患者围手术期如何抗凝没有作特殊说明，国内外也鲜见相关文献报道。
冠脉支架术后患者需要长期应用抗血小板药物，会增加出血的风险，而创伤、手术、卧床等会促进血液高凝状态，术后有血栓形成的风险，若术前暂停抗凝药物，将进一步增加血栓的发生率[6]。裸露的金属支架可引起支架内血栓形成，这是冠脉支架术后最严重的并发症之一，目前这些患者多应用DAPT治疗以预防支架内血栓形成[7]。对于这类患者围手术期如何选择合适的抗凝方案，术前应该由关节外科、心内科以及麻醉科医师进行充分的评估。要制定合适的抗凝方案，需要了解常用抗凝药物的作用机制及特点。阿司匹林通过抑制TXA2合成酶，可抑制血小板的释放及血小板聚集，从而达到抗血栓的作用；氯吡格雷主要选择性地抑制ADP与血小板受体的结合及抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡh/ⅢA复合物的活化，而抑制血小板聚集，也可抑制非ADP途径如某些细菌、病毒和抗原抗体复合物引起的血小板聚集；低分子肝素（LMWH）是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称，它可选择性抑制Ⅹa活性，而对其他凝血因子及血小板等影响较小，生物利用度高，抗凝作用强而出血风险较小，无需特殊监测，因其半衰期为3～5 h，故停药12 h后可安全接受外科手术，在临床上容易被非专科医师接受，可作为一种理想的“桥接”治疗药物[2]。
冠心病植入支架分为金属裸支架（bare-metalcoronary stents，BMS）及药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）两种类型，对于植入BMS的患者，一般建议延迟至PCI术后4～6周再进行择期非心脏手术，以给予支架表面内皮化及血管内皮修复的时间[8]。因此，延迟外科手术4～6周可以降低在停用氯吡格雷后进行手术时冠脉支架内血栓形成的发生率，但是要避免在BMS植入术后12周进行手术，此时可能开始出现支架再狭窄的情况[9]。植入DES的冠心病患者，因内皮愈合时间延迟，过早停用DAPT会明显增加支架内血栓发生的风险，一般建议在DAPT 12个月后再进行择期外科手术。在植入支架早期（6个月内）施行非心脏手术、高危支架或抗血小板治疗不规范易发生支架栓塞和其他心脏事件，为安全起见，冠脉支架植入术后患者拟行非心脏手术的时间应在支架植入1年后施行为宜[2，6，7]。因此，围手术期抗凝方案制定应个体化，重点要考虑植入支架的类型和时间、手术的紧迫性、手术的部位与出血的风险等。 冠脉支架术后患者在DAPT的治疗时间窗内又必须行外科手术时，美国心脏病学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）指南均推荐若在BMS植入4～6周内或DES植入1年内需行紧急手术，则建议术前停用氯吡格雷，但尽可能续服用阿司匹林，并在术后尽快恢复服用氯吡格雷[9]。对于出血风险较小的手术采用局部措施可有效止血，不必要停用DAPT，对于有较大出血风险的手术，如髋关节置换手术，应审慎制定抗凝方案。血栓高风险患者可使用“桥接”治疗，如术前使用低分子肝素抗凝[2，10，11]。目前最新的美国胸科医师协会（ACCP）指南推荐使用低分子肝素作为使用抗凝治疗患者的“桥接”治疗[12]。
本研究结果显示，所有患者均安全度过围手术期，15例患者的术中出血量为230～520 mL，平均（347±81）mL；术后引流量为350～680 mL，平均（460±75）mL。本研究中出现的出血现象与文献报道中国人对抗凝处理的反应相符[13，14]。本研究中髋关节置换术的出血量和引流量均与文献报道中的出血量（约300 mL）和引流量（约500 mL）大致相符[15]。有1例患者发生轻度出血，对症处理后缓解，无一例出现难以控制的手术部位出血、颅脑出血、消化道大出血等重度出血，无一例因大量出血而导致计划外输血及需二次手术止血。围手术期无一例发生心绞痛、心肌梗死、缺血性室性恶性心律失常及下肢深静脉血栓形成。对于关节置换患者术后尽早行下肢肌肉收缩功能锻炼、应用下肢静脉泵及鼓励患者早期下床活动可促进下肢血液循环，可有效预防血栓形成。出现出血症状后要密切观察病情变化，然后依出血部位、程度等情况给予不同处理，伤口出血可予局部加压包扎、夹闭引流等处理，必要时予停用抗凝药物、输入新鲜血浆、血小板、补充凝血因子等治疗。本研究结果显示应用的抗凝治疗方案抗凝效果满意，未增加血栓及出血等的发生率，临床应用安全。
总之，冠脉支架术后患者行髋关节置换时，在抗凝治疗上，需要平衡出血与血栓形成的风险，恰当把握好抗凝强度。合理选择抗凝治疗方案，可以降低围手术期心脏事件的发生率，且并不增加血栓及出血的风险。当然，本研究有一定的局限性，因?病种患者较少，导致样本量偏小，且该研究为回顾性研究，未采用随机对照设计，其结论尚需大规模随机对照研究进一步证实。
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（收稿日期：2017-11-08）
发表于 2018-8-15 19:52:43