2018中国2004年以来精神卫生服务的发展与问题

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　　【关键词】 精神卫生；服务；投入；综合医院；精神科专科医院
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　　中图分类号：R19，R749.0l文献标识码：A文章编号：1000―6729（2015）005―0331―05doi：10.3969/j.issn.1000―6729.2015.05.006
　　（中国心理卫生杂志，2015，29（5）：331-335.）
　　随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务的要求也越来越高。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望。作为医药卫生的重要组成部分，精神卫生服务自2004年来取得较快速发展。在“新常态”（new normal）下，充满新矛盾、新问题、新风险、新机遇，总结十年来精神卫生服务发展的得与失，为今后发展提供新的思路。
　　1 精神卫生服务的评价指标
　　精神卫生服务即“提供有效精神卫生干预的各种措施”，属于基本医疗卫生服务，包括各类精神障碍的防治，也包括减少和预防各类心理和行为问题的发生。精神卫生服务评估，包括精神卫生服务的可及性、质量、利用、价格和有效性等，需要用数据来描述。2005年版《世界卫生组织精神卫生体系评估工具》（World Health OrganizationAssessment Instrument for Mental Health Systems，WHO-AIMS）将精神卫生系统及其服务分为政策与立法框架、精神卫生服务、初级卫生保健中的精神卫生、人力资源、公众教育及与其他系统的联系、监测与研究6个维度进行评估。根据目前我国的实际情况，可以从对政府、供方（医院、社区等服务机构）、需方（患者以及公众）3个层面提出一个基本评估框架。本文对政府、供方两个方面进行评估。
　　2 近十年的数据对比
　　2.1中国精神卫生机构概况
　　2.1.1精神卫生机构数量变化
　　2006年底全国共有1124家精神卫生机构，其中精神科专科医院645家，综合医院精神科/心理科479所。1124家机构中，卫生行政部门主办647家，民政部门主办143家，公安系统主办48家，个人机构59家，企业主办204家，事业单位和社会团体等其他机构主办24家。
　　2010年底全国共有1650家精神卫生机构，其中精神科专科医院874家，综合医院精神科/心理科604所，康复机构77家，门诊95所。政府主办的1146家占全部机构的69.45%，其次为民营机构243家（14.73%），企业主办195家（11.82%），事业单位和社会团体等其他机构主办66家（4.0%）。
　　国家卫生统计数据显示，截至2012年底精神卫生机构构成为：精神专科医院53%，综合医院精神科36%，康复机构5%，门诊6%；其中政府机构主办69%，民营15%，企业12%，社会团体4%；精神科专科医院构成为：政府机构主办78%，民营14%，企业4%，社会团体4%；在政府主办的精神卫生机构中，卫生行政部门78%，民政部门16%，公安系统2%，其他4%。
　　从2006年、2010年全国精神卫生机构构成来看，以政府投入为主。
　　根据中国卫生统计年鉴，2004―2013年我国精神科专科医院逐年增加（2004年557家，2005年557家，2006年570家，2007年577家，2008年598家，2009年637家，2010年657家，2011年690家，2012年728家，2013年787家）。2013年全国共有精神科专科医院787家，其中公立医院615家，政府发挥主导作用。
　　我国精神卫生服务机构在各地区分布不均衡，华东地区最多（291个），西北地区最少（84个），华南与华西地区相对较少；精神卫生服务机构在不同省份之间分布不均衡，绝对数为四川最多（126个），西藏仅1个。服务资源分布不均衡严重影响到服务的公平性和可及性。
　　2.1.2精神卫生专业人员数量变化
　　根据中国卫生统计年鉴，2004―2013年全国精神科专科医院的卫生技术人员人数明显上升（表1）。
　　截止到2010年，只有医师数在全球平均值以上，护士、心理治疗师等其他人员数都在均值以下，甚至于还不如低一中等收入国家。与高收入国家相比，依然存在很大差距（表2）。
　　根据世界卫生组织全球精神卫生地图集（WHO，Mental Health Atlas）2011年数据（表3），我国精神卫生人力资源总量与全球水平还存在较大差距（由于各国精神卫生人力资源差异非常大，尤其非洲、东南亚国家的精神卫生人力资源数量与欧洲发达相比相差悬殊，使得全球的数据偏态分布，因此用中位数进行比较）。
　　2.1.3精神卫生专业机构床位数量变化
　　2004―2013年全国精神科开放床位总数明显上升，十年来精神科床位使用率逐年上升。2010―2013年一直保持在96.4%～97.4%（表4）。
　　2.2综合性医院及精神科专科医院服务量比较
　　2.2.1抗精神病药物使用量对比
　　在2012―2014年的医疗信息研究所（Institutefor Healthcare Informatics，IMS）数据统计中，北京市综合性医院与精神科专科医院的抗精神病药物使用量对比，精神科专科医院占79%。2014上半年医药信息工业中心数据统计显示：北京、上海综合性医院抗精神病药物药的使用量在总用药量中只占2%。
　　2.2.2抗抑郁药物使用量对比
　　IMS的2013年度统计数据显示：3个城市的综合医院抗抑郁药使用量均高于精神专科医院（北京：65.82%vs.34.18%；上海54.94%Vs.45.06%；广州 78.48% vs.21.52%；天津40.55%Vs.59.45）。   　　在天津的一项调查中，精神科专科医院抗抑郁药使用量占所调查的各类医院使用总量的56.1%，综合医院占40.2%，其他专科医院仅占3.7%。
　　总体说明综合医院抗抑郁药的使用量较高。
　　2.2.3精神科专科医院与综合医院的诊疗与住院情况
　　国家卫生计生委卫生统计年鉴数据显示（表5）：在诊疗人次、入院人数、出院人数等服务量在逐年提高；治愈率有所下降，好转率逐年上升，而总体好转率（治愈率与好转率之和）近十年无明显变化。治愈率下降考虑与精神科专科医院对于精神疾病治愈标准越来越严格有关，总体好转率无明显变化说明近十年来新药与新技术的使用，并没有提高精神病患者的总体好转率。
　　十年来全国精神科专科医院与综合医院提供精神卫生服务量比较显示（表6）：精神专科诊疗人次占总量的79.70%～83.07%，出院人数占总量的76.16%～79.88%。显而易见提供精神卫生服务还是以精神科专科医院为主体。
　　2.2.4综合医院精神卫生服务现状
　　在111家综合医院的调查中，43家医院（38.7%）提供精神卫生服务，其中门诊36家（32.4%），仅20家（18%）有精神科会诊服务；在369位医务人员中，63.9%仅有初级或不具备专业水平；69.9%无本科及以上学历；41.9%专业工作年限不足5年；11.6%未接受过专业培训，44.2%接受专业培训不足一年。
　　3取得的主要成绩
　　3.1精神卫生服务体系建设以及法制建设
　　2007年成立的国家卫生计生委精神卫生处，统一管理精神卫生工作，出台《重性精神疾病管理治疗工作规范》、《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008―2015年）》、《中国精神卫生工作规划（2011-2020年）》等多项政策，尤其2013年《中华人民共和国精神卫生法》实施有力地推动了全国精神卫生工作。
　　3.2中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目（686项目）推广
　　2004年启动686项目，经过十年的努力，工作经费由686万元增加到4.7亿元，现已在全国推广，成为精神卫生的常规工作，使全国严重精神障碍患者得到了更好地治疗和管理。
　　3.3全国心理援助热线建立、发展
　　国家卫生计生委2008年组建心理危机应急干预队伍，建立应急处理机制，出台《灾后不同人群心理卫生服务技术指导原则》，规范心理救援工作。同年正式启动心理援助热线电话试点工作，到2010年底已有19个省的26个城市建立了热线。制定了《心理援助热线电话管理办法》和《心理援助热线电话技术指导方案》，成立心理援助热线专家组，建立热线工作信息报告制度。委托北京回龙观医院、北京市心理援助热线对全国26家心理援助热线进行督导。北京市心理援助热线2014年底热线已接听21万多人次来电，成功干预8000多次高危来电，有效降低了自杀危险。
　　3.4政府提供保障
　　精神卫生服务与其他医疗服务相比，对财政补助依赖较大。城乡居民基本医疗保险的覆盖率不断提高，从2003年的22.1%增加到2009年的92.4%。到2014年，部分省市对严重精神障碍患者提供免费服药政策，北京市按照1400元/年/人的标准免费提供所需的门诊基本药品。
　　3.5改善精神专科医院的基础建设
　　2010―2012年，中央财政投资91亿元，改扩建548家精神卫生医疗机构建设。同时，中央财政安排资金14.9亿元，支持608家精神卫生机构购置基本设备。使全国精神卫生医疗机构基础建设和基本设备得到改善。
　　4存在的问题
　　4.1精神卫生服务模式
　　目前治疗模式：重治疗轻康复，重医院轻社区。精神卫生服务是像妇幼、传染病防控一样按照公共卫生发展思路，还是以精神病专科医院和有精神专科特长的综合医院为主，以一般综合医院为辅，基层医疗卫生机构和精神疾病康复机构为依托，疾病预防控制机构为补充的精神卫生防治体系和服务网络？还是统一人、财、物，建立医疗、科研、教学、防治、康复为一体的三级防治服务网络？是否进一步鼓励社会民间资本对精神卫生领域的投入，如对低端人群的精神康复院和护理院以及高端人群的心理咨询、心理治疗、住院治疗等服务？
　　4.2精神卫生从业人员状况及待遇
　　目前精神卫生从业人员编制低、专业人员素质不高、结构不合理。社工师、心理治疗师等专业人员极度匮乏。精神科医生目前2万余人，如何快速培养精神科医生也是重大难题。精神科专业人员的待遇如何得到有力保障，是政府面临的必须考虑的问题，确保留住专业人才。
　　4.3精神障碍患者的合法权益保障
　　平等就业、生活以及人际交往，落实精神病患者的法律地位是政府当前需要认真思考的问题，尤其在文学艺术作品中减少对精神病患者的歧视与偏见，体现正确的医疗与康复理念。另外，提高患者自愿住院率也是保障患者合法权益的具体体现。
　　5 思考
　　最近十年我国开展的精神卫生服务改革，已经取得显著成绩。目前我国精神科专科医院仍然是精神卫生服务的主体。在今后卫生改革中，精神卫生服务应包括医师、护士、心理治疗师、社会工作师、康复师等参与的综合服务，也应该与妇幼、传染病防控等一起纳入公共卫生的轨道，促进精神卫生服务均等化。在政府的统一协调下，加大政府投入，整合现有资源，按照应治尽治的要求，加强精神健康促进、精神疾病管理、精神康复等工作，不断提高人民群众精神健康水平，维护社会和谐稳定。