2018吴安庆湿温案释(二)

1979901

　　胃燥脾湿
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　　湿温，汗大出，热不解，口渴，身痛重，苔中黄糙，两边白润，脉大而濡。此属胃燥脾湿。宜苍术白虎法。
　　处方：生石膏30g，肥知母10g，炙甘草2g，苍术6g，姜半夏6g，生米仁12g。
　　汗大出，热不解，口渴，燥化太过，病在阳明，其身不当疼痛，而今疼痛者，盖脾主肌肉，脾为湿困，则肌肉受病而痛也。今之苔中黄糙，两边白润，脉大而濡，胃之燥者自燥，脾之湿者自湿，燥湿处于对立地位。治其湿则妨于燥，而胃汁竭；治其燥则碍于湿，而脾阳漓。惟脾喜燥而胃喜湿，脾恶湿而胃恶燥，阳明燥化，太阴湿化，病分水火，药有专功，治即在其中矣。故以石膏、知母、甘草之苦寒入阳明者，以救其燥；苍术、姜夏、米仁之苦温入太阴者，以祛其湿。投之中肯，收效亦速。
　　
　　肺燥脾湿
　　
　　湿温一候，身热不扬，胸闷泄利，干咳无痰，咽喉作痒，口燥不欲多饮，苔中白燥，两边白润，脉来濡数而涩。此属肺燥脾湿。宜润肺燥脾法。处方：光杏仁10g，生紫菀5g，京川贝10g，款冬花6g，霜桑叶3g，赤茯苓12g，生米仁12g，飞滑石(包)12g，梗通草3g，大豆卷12g，白蔻仁(包下)10g，苍术片3g，青蒿叶6g。
　　湿温至六七日之交，身热不扬，乃为热郁湿中之常态。若于此时而忽增咳嗽，则病虽重必轻，为因邪欲借肺以出路，方书谓之还表是也。然其咳声必扬，痰涎易吐。今乃胸闷而干咳无痰，咽喉咳呛，咳声不彻，此非还表之咳，乃肺燥而咳也。究其肺何以燥，盖因湿热困于中焦，肠气濡而下利，津液不能输脾归肺，于是肺系失润，清肃不行，其气逆而难降。肺燥欲饮水以自润，而脾湿又不能消水，故口虽渴而不引饮也。湿热淫于水中，故脉来濡数；燥又伤于肺，故脉又带涩。苔中干白为肺之燥，两边白润为脾之湿。故以光杏、款冬、川贝、紫菀、桑叶，辛润以宣肺，肺气清而咳自平。滑石、赤苓、米仁、梗通，淡渗以利其小便，小便长则下利自止。豆卷、青蒿、苍术、蔻仁，辛温芳香，透湿中之热，兼以化浊防腐也。
　　
　　热胜于湿
　　
　　湿温一候，发热头汗，渴喜热饮，身疼痛，小便赤浊，面有油垢，苔黄腻，此热胜于湿。拟泄热为主，渗湿佐之。
　　处方：细川连3g，淡子芩6g，青连翘10g，焦山栀10g，苍术片5g，青蒿尖6g，六一散(包)12g，赤茯苓12g，淡竹叶10g，鲜车前1棵。
　　湿温之为病，因其阴阳之进退，而为湿热之偏胜。偏于热者，其人阳气素盛，湿易化燥。其来骤者，其退亦速，较湿胜于热者，易于痊愈。然于热胜之际，尚未化燥，尤当借泄热渗湿之剂，冀其邪之速达，以免劫伤津液，而为燥化太过之伤气伤血。热胜当渴而欲饮，湿为阴邪，须藉热以开，故渴欲热饮。热既胜于湿，其皮肤之发热，自亦较湿胜于热者为盛。湿包热外，不能外达而上越，故面有油垢，汗出齐颈，而身无汗也。以其无汗，身中之废料，无由发泄致碍气血之运行而身疼痛。小便之赤浊，正证其湿热之盛，而为热胜于湿之候。故以川连、子芩、山栀、连翘之苦寒，以清湿中之热；苍术、青蒿之辛温芳香，以透热中之湿；滑石、赤苓、鲜车前之淡渗，不但用以利湿，亦且借以导热也。凡人未病时，面不油垢，病而面始油垢者，纵为温病，亦必挟湿，无甚差者也。
　　
　　湿胜于热
　　
　　湿温经旬，肢节酸痛，恶寒胸闷，下利无度，面色萎黄，苔白润，脉濡细。此湿胜于热。拟崇土燥湿法。
　　处方：苍术5g，蔻仁(后下)1g，姜夏6g，广皮5g，桂枝3g，制川朴3g，六一散(包)10g，赤白苓(各)10g，米仁12g，大腹皮10g，广郁金5g。
　　湿温至旬日之后，病之顺者，能化燥而愈。若其人脾阳式微，热渐退伏，阴霾四布，湿气弥漫，流于关节则酸痛，外浸卫阳则恶寒，内扰膻中则胸闷；脾为湿困，肠气濡泄，故下利无度；热胜则面油垢，湿胜则萎黄；苔白腻，脉濡细均为湿胜之象。故用苍术、蔻仁、姜夏、陈皮，辛温以崇土；川朴、六一散、赤白苓、米仁，苦淡以燥湿；桂枝走表，以宣卫外之阳；郁金入里，以开膻中之浊。务使阳气重振，湿难蕴藉，以期化燥而愈。
　　病之热胜于湿，尚须化燥以愈，至于湿胜，则欲其化燥之切，尤甚于热胜也。盖湿为阴柔之邪，脾为后天之本，湿易困脾，而脾最恶湿，行见土德不及，阳光扫地，每致不易收拾。由此知治湿温者，无论其热胜湿胜，皆当以化燥为主。若叠进燥剂之后，苔之腻者化，舌之润者干，大便之溏泄，转而为实，口之渴不引饮，转为渴饮，脉之模糊不扬，转为至数分明，则证已化燥，自当养胃生津，为善后之计。然往往数剂地、麦，而身热、胸闷、便溏、溲赤、苔腻又现，脉又沉糊，湿温之征象又呈。此时治法，不得因其已曾化燥，而有顾虑，当仍辨其湿热之孰盛，再予寒燥湿燥之剂，以宣化之。譬之淫雨为灾，虽用人工之戽水，一时暂告干涸，苟越一二日后了低洼之处，水又洋溢矣。此之化燥，只局部之胃肠，胃肠犹低洼之地，四肢筋络骨节中之余湿，复集于此也。
　　
　　汗多亡阳
　　
　　湿温汗出不止，四肢厥冷，面色白光白，舌白润，脉濡细无力，卫气不固，腠理洞开，真阳欲亡之候也，亟予固表回阳。四逆加味。
　　处方：淡附片6g，干姜5g，炙甘草2g，大北芪12g，西潞党12g，花龙骨(先煎)12g，煅牡蛎(先煎)12g。
　　湿温病，原以透汗为首要。汗透则湿中之热得泄，在外之湿自化。若有至深且盛之伏邪，犹非酸臭之大汗，不足以化其蕴祟。然此对于邪盛而正不衰者而言。倘其人肾阳不固，中气素馁，投辛淡剂后，汗出不止，四肢厥冷，则阳亡于外，气欠于中，至危至恶之候也。四肢者，诸阳之本，阳气盛，则手足絷絷汗出，躁扰不安；阳气衰，则四肢厥冷，甚者冷过肘膝。
　　是方也，以附子益其坎中之阳；姜、草生其中土之气；犹借参、芪之大力，致密其腠理；助以龙、牡之涩，佐参芪以固表，协姜附以守中。且汗为心液，神藏于心，故汗出过多，心神焕散，其神志未有不惝恍迷离者。龙牡为收神之要药，考大论之用龙牡，可以知矣。
　　前条为阳衰湿盛之治法，虚中有邪也。回阳剂中，不得不佐以通营卫，化湿浊之品。此条乃阳亡邪微之证，只顾其正，无问其邪。若前后倒易，则皆非其治。
　　此方所治，纯为亡阳而设。若阳亡于外，阴涸于内，汗多肢冷症中，复现妄笑烦渴，脉濡数，舌色干红无苔者，则宜参入甘酸之品，如生脉散之参、味、麦冬，兼护其阴。
　　
　　阴液垂涸热入心脑
　　
　　湿温，舌光红无苔，脉沉细而数。神昏谵语，手足妄动，湿温化燥，劫阴液而直犯心脑之候也。治宜清营养液，开窍泄热。
　　处方：鲜生地12g，鲜菖蒲6g，鲜石斛12g，京玄参10g，原麦冬10g，金银花10g，西洋参6g，连翘心10g，紫雪丹(冲服)3g。
　　邪之中人，本无常经，病之变态，亦无定体。若其人肾中之真水本亏，心脏之蕴热炽盛，感受湿温，每易化燥伤阴，心君首蒙其害。舌为心苗，脉为血波，心主血，故细数为血热之脉，亦即为心热之脉；舌红为心热之舌，光面无苔，为心液垂涸也。心系上通于脑，脑为热淫，则知觉失而神志昏谵，手足妄动，势所必至。故须大队甘寒清火养阴，而着重者，尤在紫雪一味。盖热已深入心脑，非借香窜灵动之品，不足以搜剔心脑之邪，而回复其知觉也。
　　
　　阳气不振湿从寒化
　　
　　湿温，神转沉困，肢体疼重倦怠，恶寒无汗，舌苔水白色，脉沉细无力。证从阴化，湿寒浸淫。拟通阳化湿法。
　　处方：熟附块3g，淡干姜6g，杜苍术5g，晚蚕砂(包)6g，赤茯苓12g，姜半夏6g，嫩桂枝3g，生米仁12g。
　　阳主动而阴主静，阳盛则躁烦骂詈，气粗面赤，起坐不安；阳微则倦怠声怯，少气嗜卧，面白无华，四肢懒于收持。无阳不能作汗，故无汗。三焦火用不宣，水气不化，故舌如水白色也。脉来沉细，又为湿胜阳微之征。姜附辛热，以益火用；术夏温燥，以理脾湿；桂枝、蚕砂通阳气以和营；赤苓、米仁，渗三焦之湿，引从小便出也。
　　
　　湿温病后余热扰荣
　　
　　湿温病后，自汗盗汗，衣被常湿，脉细数，舌红无苔。此乃营为热扰，卫气不固，汗腺常开也。拟当归六黄汤法。
　　处方：粉归身6g，生地黄10g，熟地黄10g，生黄芪10g，细川连3g，川黄柏3g，淡子芩5g。
　　此湿温病后，大邪已退，余热伏于血液之中，致营气不能内守，而卫气不固，故自汗盗汗，衣被常湿，脉现细数，舌红无苔。方以归地养营，黄芪实表，三黄清热也。三黄不能清血中之热，有归地以引血，三黄其味至苦，苦能坚皮毛以止汗，苦从燥化，得归地之润，则三黄有清热之功，而无劫阴之弊矣。邪之所凑，其气必虚，热栅于营，其营血之不足可以想见，黄芪得当归，可大补营由，此古方之妙义也。
　　
　　湿温病邪涉少阳胆热
　　
　　湿温病后，诸恙悉平，惟得寐则盗汗淋漓，汗气颇臭。此乃余邪未清，借少阳之枢机为出路，方书谓之胆热。拟小柴胡法。
　　处方：软柴胡5g，淡子芩6g，西党参10g，姜半夏6g，炙甘草2g，生姜3片，红枣(去核)3枚。
　　湿温病后，得寐而出臭气之盗汗者，则为胆热。胆属少阳为三阳之枢机，故取小柴胡之和解，往往一剂而其汗自收，效如桴鼓。方中柴胡和其半表，子芩清其半里，参草壮其枢纽，姜、枣和其营卫。半夏一味，不呕者可以去之，渴者宜去半夏加花粉，此乃仲景之成法。