2018老年慢性疾病的中医辨治

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　　病历简介
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　　患者，男，63岁。2011年1月21日初诊。
　　患者确诊为糖尿病已有30多年，经西医口服药治疗20多年，现因多种慢性疾病缠身，为减少口服药的不良反应，改用胰岛素治疗，血糖基本得到控制。患者因心脏病装有起搏器，但近年来，仍觉得胸闷、气喘、心前区不适，尤其上楼十分困难(住5楼)，上2层楼后患者必须停下来休息以缓胸闷气喘之症，有时候上1层也不行。有慢性支气管炎病史，经常咳嗽、多痰、气喘，感冒时呈急性发作，需输氧气、抗生素配合输液治疗才得以缓解。症见：身体肥胖，全身轻度浮肿，面色唇舌紫绀，尤其唇舌为著，气喘吁吁，说话短气，痰声不断，时有咳痰，痰白而韧，如蛋清状，胸闷心悸，口干不欲饮，苔白微腻，脉沉涩，重按无力。论治：为本虚标实之证，痰瘀内阻为标，心肾气虚为本，治宜诸病兼顾，扶正祛邪，法用补心肾、化痰浊、活气血，处方：生晒参10g，黄芪15g，麦冬10g，五味子6g，丹参15g，山药30g，天花粉10g，茯苓10g，苍术10g，炙桂枝6g，熟附片10g，老茶树根15g，杏仁10g，天竺黄10g，刘寄奴6g。10剂。
　　药后，诸症得瘥，尤其上楼明显轻松，气喘、心悸明显减轻。再以加减增损调治：唇舌紫绀严重，需要吸氧，并伴水肿，加益母草、泽兰、红花、桃仁；气喘甚者，动则更甚，加紫石英、沉香、葶苈子、桑白皮；咳嗽多痰，咳喘不宁，加姜半夏、胆星、白芥子、苏子、莱菔子。前后诊治2个月，自觉诸症若失，并去浙江旅游1周，也能登山，病情稳定，心情愉悦，要求继续巩固治疗。即以初诊方为基本方加陈皮、甘草续服。
　　
　　学生 从案所知，患者有西医诊断明确的几种疾病，而表现的症状又错综复杂，在此老师是如何辨证论治的？请您释疑。
　　老师 这里不能单纯地中医辨证论治，也不能对号入座地辨病论治，必须要辨证论治为主的基础上结合辨病，绝对不能用某些人对号用药的方法进行治疗。从其年龄及病程，年老体弱，久病缠身，结合西医的诊断，着重在临床表现上的各种症状。一是正虚，即心气不足，肾不纳气为主，并累及诸脏腑；二是邪实，即痰瘀内阻，气滞血瘀，痰气入络，并致经脉不畅。在此可从所见症状进行归类，如气喘，动则更甚等，为心、肾气虚的表现；痰多胸闷，唇舌面色紫绀等，为痰瘀阻络的表现。但这其中并非是单纯的“虚”或单纯的“实”，许多症状往往是虚实夹杂的，如气喘胸闷，由心肾气虚导致气血运行不畅，气滞则血瘀，气滞则湿阻，湿阻则痰生，日久蕴结成痰瘀，痰瘀内阻，阻滞经络，则表现出一系列邪实之象，如全身浮肿，面唇紫绀，痰多胸闷等。因此，要正确辨证论治，就得认识“虚中夹实，实中有虚”的基本辨证思路，并根据虚实的轻重缓急，或以补虚为主兼以祛邪，或以祛邪为主兼顾正虚，或祛邪与扶正并重。
　　学生 老师在此明晰的辨证论治方法和思路，在本案中也得到体现，其中所说的“对号用药”的方法，这个问题，我不清楚，请予告知。
　　老师 所谓“对号用药”是与辨证论治相对应的。在中医界中也有，尤其是刚进入临床第一线的医生，他们在学校中或图书报刊中，了解一些中药的现代分析和研究，如具抗菌消炎作用的银花、地丁草、穿心莲、黄连、山栀等，具有抗癌作用的白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等，于是在临床上不注重辨证用药，有炎症、热症，不问虚实，对号入座，立即使用所谓的“抗菌消炎”的中药，这就是对号用药。这种用药我们不提倡，用得不对，适得其反，如在临床上有些癌症患者，往往经过西医西药的首选治疗，如手术切除、放射治疗，要知道这些治疗对身体损害是很大的，从中医来看是大伤元气的，虽然病邪得到控制，但人体正气亏虚，这时若碰到对号用药的医生，用所谓的抗癌中草药，结果是苦寒败胃，大伤正气，以至于出现虚虚实实之弊。
　　学生 既然老师说了对号用药的害处，但我在本案中看到了老师也有“对号用药”的之处，如有强心利尿作用的老茶树根、桂桂、附子等，用于治疗心衰；苍术、山药、天花粉等治疗糖尿病等，这些我在杂志中也常看到。这又如何理解？
　　老师 这个问题提得很好，这也是应该告诉你的一个现象。这是事物的两个方面，对号入座进行用药这肯定不对，也是医疗上的坏事，但要把坏事变好事，即在辨证论治基础上，进行靶性治疗，即针对性更强的治疗，也是提高疗效的关键所在。同时科学在发展，中医不能固步自封，沾沾自喜，不吸收新知，应该在衷中的基石上参考现代科学。你再细细品味一下，这些药物是否按照辨证用药的，如其中老茶树根虽有强心利尿的作用，性味苦寒，但在附子、桂枝的配伍中起到了寒温并用，相得益彰的作用。同时，西医对心脏病的用药针对性都很强，否则不能起到应有的作用。中药制剂中用于心脏病的中成药往往是多靶性的，而本案对心脏病的治疗也是多靶性的整体治疗，但也融入了靶性治疗，这样才能显示出明显疗效，所以这是提高疗效的关键，把“对号用药”的机械性，变成了灵活变通的优越性，这就是坏事变成好事的过程。不知你理解了没有。
　　学生 老年性慢性疾病是常见病、多发病，尤其我国已进入老龄化时期，老年人不断增多，老年性慢性疾病也相对上升，除本案的疾病中医辨治外，对老年性慢性疾病的辨证论治是否有基本治疗法则和方法?请老师能进一步指点。
　　老师 对老年性慢性疾病的治疗，我有自己的经验，也可供大家讨论，其实这在我的一些著作中都有反映，我最近撰写的《痰瘀相关论》一书中有专篇论述，即在《痰瘀相关论?第五章临床各科痰瘀同治辨治举隅》中就有“常见老年病的预防和治疗”的专篇介绍，并有老年病典型病例举隅。我认为，本虚是老年人的通常表现，也是生理变化上的必然趋势，也是多种老年性慢性疾病基本病机。正因为本虚，脏腑功能衰退，气血津液随之凝滞不畅，遂成痰瘀，出现痰瘀互结之变，这种病理变化，即表现出邪实之象，即病之标。所以，老年性慢性疾病的基本病理变化是本虚标实，本虚为阴阳、气血、津液、脏腑、经络之虚，标实为痰瘀互结之变。所以预防和治疗老年性慢性疾病，在补虚扶正的同时不忘治痰化瘀，即我提倡的痰瘀同治之法，在本案中也充分体现了在扶正补虚的基础上，运用痰瘀同治的基本治则。