2018小儿慢性腹泻病的营养治疗

2892960

　　小儿慢性腹泻病(CDD)是导致小儿营养不良的重要原因，而营养不良又常会加重CDD患儿病情，严重影响患儿生长发育，因此若想减轻或避免腹泻引起的营养不良和提高患儿生存质量，合理地作好CDD患儿营养治疗是非常必要和必须的。
http://
　　
　　腹泻病的定义
　　
　　我国儿科学教科书根据腹泻症状的持续时间，将腹泻病分为急性、迁延性和CDD 3型。急性腹泻病是指病程≤2周者；迁延性腹泻病是指急性起病后，病程迁延至＞2周，但≤2个月；CDD是指腹泻经久不愈，病程迁延至＞2个月。世界卫生组织(WHO)将腹泻持续≥14天称为迁延性腹泻。而国外教科书将腹泻持续＞2周称为CDD。如以WHO的标准，约有10%急性腹泻转为迁延性腹泻。迁延性腹泻经常造成营养状况恶化和死亡率增加，迁延性腹泻致死亡约占全部腹泻死亡患儿35%。虽然志贺菌、沙门菌、黏附性大肠杆菌可能较其他细菌作用更大，但细菌不是单一的原因，在严重营养不良或免疫缺陷的患者中隐孢子同样重要。在急性和慢性腹泻中许多其他致病细菌和原虫约占半数，但其在疾病病因学中作用尚不清楚。
　　
　　CDD的危险因素
　　
　　营养不良 可使受损的肠上皮细胞修复延迟，致使腹泻延长。
　　最近食用动物奶和配方奶 反映了乳糖不耐受，对乳蛋白高度敏感，细菌污染奶或某些其他机制。慢性腹泻的发病中，30%～40%患儿因动物奶而导致发病。
　　年幼 大部分患儿在18个月内。
　　免疫功能受损 见于严重营养不良小儿、麻疹后、其他病毒感染、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者。
　　近期腹泻 包括近期有急性腹泻病或以前有CDD的小儿。
　　
　　CDD与机体营养的关系
　　
　　CDD大部分是一个营养性疾病，多发生于已患营养不良小儿。CDD可持续3～4周或更长时间并可引起体质量明显下降，有时迅速导致严重营养不良如消瘦。CDD体质量下降是由于所有营养物吸收减少，尤其是脂肪，部分小儿乳糖吸收减少。其他因素包括食物摄入差，这是由于食欲不振或禁食或予稀释低能量食物。患者也可能缺乏各种维生素和矿物质，包括叶酸、VitB12、VitA、锌和铁，其重要性在于对重新修复肠黏膜的作用和(或)对正常免疫反应的作用有影响。不论其原因，CDD与肠道黏膜广泛改变有关，尤其是绒毛变平和双糖酶产生减少，造成营养物质吸收减少，而这些变化常常在微生物感染因素消除后仍可能长期存在。
　　
　　CDD营养治疗
　　
　　营养治疗的方法和途径主要有两类，即肠内营养(EN)和肠道外营养(PN)疗法。
　　EN疗法 是经胃肠道采用口服或管饲来提供营养基质及其他各种营养素的临床营养支持方法，简便、安全、有效、经济，与PN一起构成临床营养支持治疗的两大支柱。EN必须经过肠道来完成，营养液中的各种营养成分，只有经小肠吸收后才能被机体利用，产生营养效果。对肠道具有明显保护作用的营养素主要有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多聚不饱和脂肪酸、核糖核酸、食物纤维及短链脂肪酸等。
　　EN疗法的禁忌证：①严重的应激状态，如麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、水电解质紊乱、腹膜炎；②空肠瘘患者；③小肠广泛切除后，严重吸收不良综合征及体质衰弱患者。
　　PN疗法 又称静脉营养，适用于少数重症病例、慢性腹泻、坏死性小肠结肠炎、伪膜性肠炎、严重的难治性腹泻等。PN对提高危重患儿救治成功率和小儿生存质量确有显著作用。
　　常用PN疗法的营养制剂：①氨基酸，是蛋白质的基本单位，小儿氨基酸增加了支链氨基酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸和精氨酸；减少了蛋氨酸和苯丙氨酸；高氨基酸血症和高氨血症时禁用。用量：新生儿及婴儿从0.5 g/(kg?日)开始，递增至2.5～3.0 g/(kg?日)，年长儿1.5～2.0 g/(kg?日)。②脂肪乳剂是具有较少容积的等张液，可供给人体所需要的大量能量；脂肪代谢严重障碍和脂肪运输失常者禁用，血小板减少、肝肾功能不全及严重感染时慎用。用量：1～2 g/(kg?日)，?第3天起可增至2～4 g/(kg?日)，最大量4 g/(kg?日)。③碳水化合物是非脂肪热能的主要来源，也是起渗透作用的主要因素；从周围静脉输注质量浓度＞10%可引起静脉炎。用量：一般占总能量45%～50%，葡萄糖12～15 g/(kg?日)。④维生素和微量元素，微量元素如铁、锌、硒及维生素A、D和B族等是必需的。液体量120～150 ml/(kg?日)，热量210～378 kJ/(kg?日)。
　　EN和PN疗法的联合应用长期PN患者予小量EN，可提供必要的肠内刺激，保护肠屏障功能，减少细胞因子释放，维持肌肉体积、改善氮平衡。PN期间辅以少量EN，能使PN更加完善，减少许多并发症，EN的量即使很少也是非常有益的。EN同时加用PN，以补充EN所不能提供的营养素量。一般利用周围静脉PN即可，待EN能提供足够营养素时，停用PN。对于危重患者，EN和PN一样可提供足够营养素，使患者获得正氮平衡。EN优于PN。
　　CDD的营养治疗 CDD患儿多有营养障碍，继续喂养对肠黏膜损伤的修复、胰腺功能的恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等是必要的治疗措施，而禁食和长期PN对机体不利，因此应该：①继续母乳喂养。②人工喂养儿应调整饮食，＜6个月婴幼儿用牛奶加等量米汤或水稀释，或用发酵奶(酸奶)，也可用奶-谷类混合物，6次/日，以保证足够热量。＞6个月婴儿可用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。③双糖不耐受患儿由于有原发性或继发性双糖酶缺乏，食用含双糖(包括蔗糖、乳糖、麦芽糖)的饮食可使腹泻加重，其中以乳糖不耐受最多见，治疗宜采用去双糖饮食，可采用豆浆(每100 ml鲜豆浆加5～10 g葡萄糖)、酸奶或去乳糖配方奶粉。④过敏性腹泻患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时，需考虑对蛋白质过敏(如对牛奶或大豆蛋白过敏)的可能性，应改用其他饮食。⑤要素饮食：是肠黏膜受损伤患儿最理想食物，系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组合而成。即使在严重黏膜损害和胰消化酶、胆盐缺乏情况下仍能吸收与耐受，应用的浓度和量视患儿状态而定。⑥静脉营养：少数严重患儿不能耐受口服营养物质者，可采用静脉高营养。推荐方案：脂肪乳剂2～3 g/(kg?日)，复方氨基酸2.0～2.5 g/(kg?日)，葡萄糖12～15 g/(kg?日)，电解质及多种微量元素适量，液体量120～150 ml/(kg?日)，热量50～90 J/(kg?日)。通过外周静脉输入，好转后改为口服。
　　
　　其他综合治疗
　　
　　在应用上述营养疗法之前，首先要纠正患儿水电解质失衡。合理使用抗生素；合理使用保护和促进胃肠黏膜修复及调节胃肠功能药；微生态疗法能恢复肠道正常菌群生态平衡，抵御病原菌定植侵袭，有利于控制腹泻；中医中药、针灸、磁疗、氮氖激光疗法等可根据情况应用。
　　据《实用儿科临床》杂志第21卷第19期。