2018急性右下腹痛的社区急救处理

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　　病历简介
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　　患者，女，28岁。今晨早餐后自觉上腹部不适，胀痛逐渐加重。坚持工作到中午，疼痛转移到右下腹部，且出现阵发性加重，伴有恶心、呕吐，不能正常进食。特来社区服务中心诊治。
　　个人史：平素身体健康。
　　家族史：母亲患支气管哮喘多年。
　　体格检查：体温38.0℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/70 mm Hg。发育正常，营养中等，皮肤未见瘀点，全身浅表淋巴结未见肿大。巩膜无黄染。未见发绀。胸部心肺检查无异常所见。腹部软，右下腹部压痛，压痛点固定于麦式点处。无肌紧张及反跳痛。局部未触及包块。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱、四肢检查未见异常。
　　实验室检查：血红蛋白112 g/L，红细胞4.5×1012/L ，白细胞8.6×109/L。
　　
　　分析
　　认证――确认为转移性右下腹痛。
　　●腹部疼痛不适开始于上腹部，大约4小时后转移到右下腹部。
　　●右下腹部疼痛为持续性，阵发性加剧，伴恶心、呕吐。
　　●右下腹部压痛点固定在麦式点。
　　辨证――本病例主症是什么？辅症是什么？
　　主要症状是急性右下腹部疼痛，其特点为转移性。
　　辅助症状是恶心、呕吐。伴有轻度发热和白细胞增多。
　　
　　引起急性右下腹部疼痛的疾病
　　
　　转移性右下腹痛急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔。
　　非转移性右下腹痛右侧输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎、回肠远端憩室炎(Meckel憩室炎)、急性局限性肠炎(急性克罗恩病)。
　　
　　引发急性右下腹部疼痛的常见疾病鉴别
　　
　　急性阑尾炎 急性阑尾炎是最多见的以急性右下腹部疼痛为主诉(主症)的疾病。多见于青壮年，患病的性别比率差别不大。
　　临床表现 急性转移性腹痛，腹痛开始多位于上腹部，其后逐渐转移到右下腹部。常在持续性疼痛的基础上，出现阵发性加重。发病后常伴有恶心、呕吐，发热。体格检查可见右下腹部有固定压痛点(麦式压痛点)。依据病情(阑尾炎的病理类型)不同，可伴发局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎。因病变阑尾位置不同，可出现腰大肌试验阳性、闭孔肌试验阳性、肛门指诊阳性。
　　辅助检查 主要表现为白细胞增多，核左移。有时可有镜下血尿。
　　胃十二指肠溃疡穿孔 胃十二指肠溃疡的常见并发症是穿孔。穿孔后，消化液可沿右侧结肠沟逐渐流向右下腹部，导致转移性腹痛的发生。
　　临床表现 多数有溃疡病史。在餐后发病的几率较高，突然出现上腹部剧烈疼痛、疼痛性质多呈刀割样，难以忍受，致使病人不敢活动，呈现被动体位。体格检查可见腹部外形呈“舟状”凹陷，全腹部压痛、反跳痛、肌紧张，甚至出现“板样硬”。叩诊肺肝界消失，听诊肠鸣音减弱或消失。
　　辅助检查 X线平片可见膈下游离气体，化验检查可见白细胞增多。
　　右侧输尿管结石 输尿管结石常停留或嵌顿在输尿管狭窄处，结石位于输尿管下1 /3处最多见。右侧输尿管结石引起梗阻时，疼痛常放射至中下腹部，也可达到右下腹部。
　　临床表现 阵发性右下腹痛，并向会阴部、外生殖器放射，疼痛剧烈难忍，病人表现出辗转不安，大汗淋漓、恶心呕吐。若结石伴有感染，可出现尿频、尿急等症状。体格检查右下腹部压痛，无肌紧张。
　　辅助检查 尿中查到大量红细胞(镜下血尿)，95%结石能在X线平片中被发现。B超检查结石可有特殊声影，可发现平片不能显示的小结石和透光(透X线)的结石。
　　急性肠系膜淋巴结炎 急性肠系膜淋巴结炎多发生于上呼吸道感染之后，有人认为是病毒感染所致。由于肠系膜淋巴结以回肠末端最丰富，所以，腹痛多位于右下腹部。
　　临床表现 儿童多见，多有上呼吸道感染史。疼痛常位于右下腹部偏内侧，范围多不固定，可随体位改变，无右下腹部转移性疼痛。腹痛可以在短时间内缓解。体格检查可见腹部压痛较轻微，无明显的固定压痛点。
　　辅助检查 一般无白细胞增多
　　回肠远端憩室炎(Meckel憩室炎) 回肠远端憩室是卵黄管部分未闭合所遗留的一种先天性畸形，回肠远端的指状或袋状突出物。大多数有憩室者无症状，如果憩室并发炎症、溃疡，甚至穿孔，则出现急性腹痛。
　　临床表现 急性腹痛、呕吐、右下腹部压痛(压痛点比急性阑尾炎更向内移，有时可能在中下腹部，甚至左下腹部)，无右下腹部转移性疼痛。伴有发热，白细胞增多。常出现肠梗阻征象。便血比较多见。
　　急性局限性肠炎(急性克罗恩病) 克罗恩病是肠道的一种慢性非特异性炎症，最多见于回肠末端近回盲瓣处，大约有20%表现为急性发病，右下腹痛。
　　临床表现 为骤起的腹痛、腹泻、发热、白细胞增加。腹痛常呈阵发性绞痛或持续性疼痛，多位于右下腹部或脐周，无右下腹部转移性疼痛。体格检查下腹部有明显压痛。
　　辅助检查 X线平片可见不完全肠梗阻征象，X线钡餐或灌肠可见病变段小肠狭窄、变硬，呈不规则的条索状，病变部位以上的肠管扩张。
　　
　　首诊思路
　　
　　本病归类于转移性右下腹痛的疾病本病例发病特点突出的有两点：一是转移性右下腹部疼痛，早餐后出现上腹部疼痛不适，至中午转移到右下腹部；二是右下腹部压痛点固定在麦式点。
　　本病例的诊断确定关键是排除胃十二指肠溃疡穿孔。
　　●本病例没有胃十二指肠溃疡病史。
　　●发病没有胃十二指肠溃疡穿孔那样突然、剧烈。
　　●病情比胃十二指肠溃疡穿孔轻得多，没有弥漫性腹膜炎表现与体征。
　　●没有膈下游离气体。
　　如果将上述的首诊思维路径归纳整理，本病例诊断可用如下路径图表示。
　　
　　
　　紧急应对
　　
　　对本病患者应抓紧时间转送到医院行手术治疗。转送前需要做的是手术前处理(也相当于保守治疗)。
　　●交代病情，稳定情绪，争取时间早期手术。
　　●做必要的消化道准备(如禁食、禁水等)。
　　●适当补液，静脉输入5%或10%葡萄糖溶液，0.9%氯化钠溶液。
　　●给予抗生素。