2018反复头晕\头痛3年,伴恶心呕吐5天

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　　病历简介
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　　入院前情况患者，男，56岁，满族。主因“反复头晕、头痛3年，伴恶心呕吐5天”到我社区卫生服务中心就诊。
　　患者3年前开始间断出现头晕、头痛，伴心悸，劳累或激动时明显，未就诊。1年前在体检时发现血压升高，为180/110 mm Hg，遂自服牛黄降压片等中药治疗。近2个月来常感心慌，自服复方降压片和阿替洛尔治疗。近5天来出现恶心、呕吐，无腹痛、无肢体活动障碍。到我社区卫生服务中心就诊，测血压为230/150 mm Hg，遂收入院继续诊治。
　　入院后诊治体格检查：脉搏90次/分，血压230/130 mm Hg，体型肥胖，神智清楚。颈动脉处未闻及杂音。双肺呼吸音清晰。心界略大，心率90次/分，主动脉第二听诊区可闻及2/6级舒张期杂音，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，性质柔和。腹部无压痛与反弹痛，肾区未闻及血管杂音，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，未发现神经系统定位体征。
　　急查辅助检查结果 血常规无异常；尿常规：尿糖(++)、蛋白(++)、WBC(+)、RBC(-)；血生化：血糖13.6 mmol/L、血钾3.4 mmol/L、血肌酐156 μmol/L(升高)。眼底检查：视网膜少许片状出血、视盘水肿。心电图：窦性心律、偶发室性期前收缩、左室高电压、继发ST－T改变。胸片：肺部未见异常。
　　既往史和个人史 既往体健，吸烟30余年，约10支/日，平时喜食肉食。
　　初步诊断 高血压3级(极高危险组)、2型糖尿病、慢性肾功能不全。
　　入院后应完善相关检查以利于明确诊断，治疗上应予以降压、保护肾功能等处理。具体内容：患者入院后予以硝普纳静脉泵入，2小时后血压降为190/100 mm Hg，患者症状稍减轻，维持使用硝普纳，同时加服尼群地平2次/日，10 mg/次治疗。入院第2天，血压降至160/90 mm Hg，停用硝普纳治疗。
　　进一步检查结果 糖化血红蛋白7.2%，血生化：空腹血糖5.8 mmol/L，尿素氮7.9 mmol/L，肌酐169 μmol/L，总胆固醇7.58 mmol/L，甘油三酯1.29 mmol/L，低密度脂蛋白5.47 mmol/L，高密度脂蛋白1.28 mmol/L，尿酸456 μmol/L，钾3.3 mmol/L，24小时尿微量白蛋白1 061.3 mg/2 750 ml。血浆皮质醇、肾素、血管紧张素、醛固酮与尿香草苦杏仁酸正常。腹部B超：肝、胆、胰、脾双肾及输尿管未见明显异常，左肾比右肾较小。
　　诊断 ①患者查血浆皮质醇、肾素、血管紧张素、醛固酮与尿香草苦杏仁酸正常，可以除外皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症等所致的继发性高血压，故目前考虑为原发性高血压3级。②患者虽然空腹血糖正常，但是许多糖尿病病人往往是先有餐后血糖升高，然后才有空腹血糖升高，再结合患者糖化血红蛋白7.2%明显升高，故考虑有2型糖尿病。③患者肾功能不全考虑为血压、血糖控制不佳(24小时尿微量白蛋白也升高)所致的慢性肾功能不全。但是此诊断仍需要上级主治医师查房和确认。④患者总胆固醇升高，而低密度脂蛋白也升高，故考虑为血脂异常。
　　
　　第1次查房(入院第3天)
　　
　　住院医师汇报病历如上。请上级医师指示下一步的诊疗方案。
　　主治医师①患者目前2型糖尿病、血脂异常诊断明确，同意住院医师的意见，并可予糖适平3次/日，30 mg/次降血糖治疗并控制饮食，同时予以洛伐他汀1次/日，10 mg/次治疗。②患者血压升高的原因目前考虑原发性高血压所致可能性大，但是尚不能完全除外继发性高血压。患者虽然血浆皮质醇、肾素、血管紧张素、醛固酮与尿香草苦杏仁酸正常，能够排除继发性高血压中最常见的内分泌高血压，但是尚不能除外肾动脉狭窄所致的继发性高血压(据统计，肾动脉狭窄所致的继发性高血压可以占所有高血压患者的1%左右)，并且患者腹部B超提示左肾比右肾较小，更应该警惕是否存在左侧肾动脉狭窄。由于社区卫生服务中心没有CT检查，故应转到上级医院行肾动脉CT血管造影检查，如果查出异常还应请血管介入科主任会诊。③关于患者的慢性肾功能不全，由于高血压原因尚未完全明确，目前暂时不下定论。
　　
　　第2次查房(入院第5天)
　　
　　住院医师患者转到上级医院查肾动脉CT血管造影检查，结果左肾为4 cm×5 cm×9 cm，右肾为5 cm×6 cm×10 cm，左肾动脉距其起始段5 mm处90%狭窄，长4 cm。故考虑为左肾动脉狭窄，急请血管介入科主任会诊。
　　血管介入科主任 本患者右肾动脉严重狭窄且右肾缩小，故目前肾动脉狭窄并导致肾功能受损的诊断明确。近几年来，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄越来越多见，由于患者有高血压、糖尿病和血脂异常，故估计动脉粥样硬化会比较严重，动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄可能性也较大。目前，对肾动脉狭窄的治疗为：①狭窄＜70%时可以进行药物治疗；②狭窄＞70%应进行以血管介入为主的血管重建治疗，包括经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)和经皮腔内肾动脉成形术加支架(PTRAS)。但是行血管重建治疗时有以下情况是禁忌证有：a.肾动脉狭窄侧肾脏长径＜7 cm；b.肾动脉狭窄侧肾脏GFR＜5 ml/分；c.既往有胆固醇栓塞病史者；d.有严重的心肺肝肾功能障碍，不能耐受手术者。
　　该患者狭窄已经＞70%并且没有以上的禁忌证，故可以行血管介入治疗。
　　
　　转院后诊治
　　
　　经血管介入科主任会诊后，患者转到上级医院的血管介入治疗科住院，在完善各项检查后，行经皮腔内肾动脉成形术加支架术。术后患者恢复好，术后3天出院。
　　
　　出院后社区诊治
　　
　　患者出院1个月后到社区复查。查体：血压140/80 mm Hg，心率80次/分，心肺正常，腹部平坦无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。查心电图正常，空腹血糖5.3 mmol/L，餐后2小时血糖11 mmol/L，肝功能正常，血肌酐下降为121 μmol/L，总胆固醇5.08 mmol/L，甘油三酯1.23 mmol/L，低密度脂蛋白3.27 mmol/L，高密度脂蛋白1.29 mmol/L。
　　
　　社区副主任医师点评
　　
　　●目前，患者高血压病、2型糖尿病、血脂异常、肾动脉狭窄(支架植入术后)诊断明确。
　　●患者术后在没有增加降压药物的前提下，血压从160/90 mm Hg下降为140/80 mm Hg，并且血肌酐下降为121 μmol/L，说明手术是成功的也是有效的。但是患者出院后回到社区，社区医师仍然要继续关注肾动脉狭窄以外的其他健康问题，否则造成肾动脉狭窄的动脉粥样硬化还会继续严重，进而影响包括另一侧肾动脉、冠状动脉等在内的其他血管。
　　●患者在解除肾动脉狭窄以后，在尼群地平2次/日、10 mg/次治疗的基础上，测血压为140/80 mm Hg，故该患者原来血压升高是肾动脉狭窄所致的继发性高血压和高血压病共同所致。由于患者有糖尿病和肾功能受损，所以应把血压控制＜130/80 mm Hg，可以考虑两种药物的联合降压治疗。同时患者术后血肌酐下降为121 μmol/L，＜265 μmol/L，故可以联合ACEI类药物治疗，可以加洛汀新1次/日，10 mg/次治疗。
　　●患者服用洛伐他汀1次/日，10 mg/次治疗，并且控制饮食，后血脂好转，但是，需要注意他汀类药物的肝损害。而患者查肝功能正常，可继续目前降脂治疗但应定期复查肝功能。
　　●患者目前空腹血糖正常但是餐后血糖没有达标(患者餐后血糖应控制在＜10 mmol/L)。询问患者饮食情况，患者三餐总热量和碳水化合物、蛋白质、脂肪摄取均控制比较合理。但是，患者每日运动较少。再进一步询问患者运动较少的原因，一方面是由于患者不爱运动，另一方面是由于患者以为支架植入术后不能多运动，多运动可能会使支架脱落。针对患者以上情况，一方面对患者加强健康教育，强调运动对控制血糖的好处以及适当运动并不会使支架脱落；另一方面由于患者较胖，增加二甲双胍2次/日，250 mg/次治疗。
　　按照社区副主任医师的指示执行后，患者1个月后到社区卫生服务中心再次复查，血压、血糖、血脂控制良好。