20182011年5月门急诊处方审核回顾性分析9则

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　　遴选的药品不适宜
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　　处方1 患者，男，72岁，内科。临床诊断：高血压病。处方：布美他尼片1 mg，3次/日；螺内酯片20 mg，2次/日；氢氯噻嗪片25 mg，2次/日；酚酞片0.3 g，睡前服，均连用7天。
　　
　　分析 酚酞片说明书记载，阑尾炎、直肠出血未明确诊断、充血性心力衰竭、高血压、粪块阻塞、肠梗阻禁用。
　　诊断书写不全，利尿剂剂量过大并不增加降压效果，而使利尿作用增强，系心衰用药。禁忌使用的酚酞片用药目的亦未体现。处方审核中发现较多诊断书写不完善与禁忌证用药处方，建议管理层重视，而不要完全依赖于药师对每一张处方的严格审核，否则一旦疏忽将引致不必要的安全隐患。
　　
　　处方2 患者，男，46岁，外科。临床诊断：肠梗阻。处方：酚酞片0.3 g，2次/日，连用2天；开塞露溶液40 ml，必要时用，塞肛。
　　
　　分析 酚酞片肠梗阻禁用。
　　
　　处方3 患者，女，27岁，急诊科。临床诊断：胃炎。处方：硫糖铝咀嚼片0.75 g，3次/日，连用2天。
　　
　　分析 处方未见异常，但药师从发药窗口见患者为孕妇。硫糖铝说明书记载，“孕妇及哺乳期妇女慎用”。药典2005年版《临床用药须知》记载，“本药动物实验未见致畸作用，但在人类缺乏足够的资料。孕妇不宜服用”。《中国国家处方集》记载，“妊娠期妇女不宜服用”。建议选用其他合适药物，亦建议与用药有关的患者特殊生理状况宜在处方上予以注明，共同维护患者用药安全。
　　
　　处方4 患者，男，78岁，内科。临床诊断：糖尿病/高血压病/冠心病/高脂血症/痛风。处方：阿卡波糖片50 mg，3次/日；格列美脲片20 mg，1次/早，均连用14天。阿托伐他汀钙片10 mg，1次/晚；氢氯噻嗪片12.5 mg，2次/日；缬沙坦胶囊160 mg，1次/早；阿司匹林肠溶片0.1 g，1次/晚；单硝酸异山梨酯片20 mg，2次/日；苯磺酸氨氯地平片5 mg，2次/日；别嘌醇片0.1 g，1次/日，均连用30天(慢性病)。
　　
　　分析 阿司匹林可影响其他排尿酸药的作用，小剂量时可能引起尿酸滞留，慎用于痛风患者。《国家处方集》记载，痛风是嘌呤代谢异常所致的一组疾病，其特征是尿酸盐结晶在关节或其他结缔组织中沉积，临床表现包括急性或慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性肾结石、痛风石和高尿酸血症等。急性痛风性关节炎，以控制关节炎的症状(红、肿、痛)为目的。常用药有非甾体抗炎药(阿司匹林及水杨酸钠禁用)和秋水仙碱。如上述两类药效果差或不宜用时，可考虑用糖皮质激素。2011年《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》记载，“噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不会导致尿酸蓄积，多无需治疗。已患痛风者为噻嗪类利尿剂应用禁忌证”。
　　
　　处方5 患者，女，60岁，内科。临床诊断：糖尿病/原发性高血压病。处方：盐酸二甲双胍肠溶片0.25 g，2次/日；盐酸贝那普利片10 mg，2次/日；硫酸氢氯吡格雷片50 mg，1次/日，均连用14天。酒石酸美托洛尔片25 mg×20片×2盒，用法：25 mg，2次/日(特殊病种)。
　　
　　分析 新近出版的《中国高血压防治指南》(2010年修订版)指出，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）加β受体阻滞剂属于“主要推荐应用的优化联合治疗方案”，“次要推荐使用的可接受联合治疗方案”之后的第3种“不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案”。《中国国家处方集》记载，“在无并发症的高血压合并糖尿病患者，或有发生糖尿病的高危患者，应避免使用β受体拮抗药，特别是避免β受体拮抗药和氢氯噻嗪联合使用”。建议如无特殊需要优选ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与其他药物的联合方案。
　　
　　其他用药不适宜
　　
　　处方6 患者，男，47岁，骨科。临床诊断：左示指异物存留。处方：0.9%氯化钠注射液10 ml+灭菌注射用水5 ml，1次/日，肌注，1天。
　　
　　分析 用药意图不明，怀疑是否误开，经联系，增加破伤风抗毒素注射液皮试后用。
　　
　　药品剂型或给药途径不适宜
　　
　　处方7 患者，女，50岁，五官科。临床诊断：泪囊炎。处方：硫酸庆大霉素注射液8万U，1次/日，连用2天，外用。
　　
　　分析 “外用”用法不够详尽，建议细化。
　　《抗菌药物临床应用指导原则》记载，氨基糖苷类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。中国眼耳鼻喉科杂志编辑部《有关庆大霉素不可用于眼内或结膜下给药的规定》亦指出，庆大霉素眼内或结膜下给药时可引起视网膜急性中毒性损害，表现为视网膜严重的缺血性改变，造成视力的急剧下降，督促广大临床医师请予以高度重视，严格执行。
　　
　　用法、用量不适宜
　　
　　处方8 患者，女，36岁，内科。临床诊断：慢性胃炎伴焦虑状态。处方：氟哌噻吨美利曲辛片1片，1次/日；兰索拉唑片30 mg，1次/早，空腹服用；枸橼酸莫沙必利片5 mg，3次/日，饭前服用；铝碳酸镁片0.5 g，3次/日，空腹服用；洁白胶囊0.8 g，3次/日，均连用7天。
　　分析 本则处方选药应属合理，抑酸强度由医师根据病人个体需要选择。然铝碳酸镁为抗酸与胃黏膜保护类药品，可迅速中和胃酸，兰索拉唑为肠溶片，二者同服可能因铝碳酸镁的中和胃酸作用，导致肠溶片在胃内部分溶解破坏肠溶作用。
　　建议铝碳酸镁按说明书要求餐后1~2小时服用，与肠溶片服用时间分开。
　　
　　联合用药不适宜
　　
　　处方9 患者，女，18岁，五官科。临床诊断：耳挫伤。处方：长春西汀片5 mg，3次/日；甲钴胺片0.5 mg，3次/日；维生素B1片20 mg，3次/日，均连用7天。双氯芬酸钠肠溶胶囊50 mg，2次/日；双氯芬酸二乙胺乳膏20 g，0.2 g×1支，用法：0.5 g，3次/日，外涂患处；均连用3天。酚麻美敏片1片，2次/日，连用5天。
　　
　　分析 诊断书写不全。酚麻美敏片系用于患者感冒。每片酚麻美敏含主要成分对乙酰氨基酚325 mg、盐酸伪麻黄碱30 mg、氢溴酸右美沙芬15 mg、马来酸氯苯那敏2 mg。SFDA《关于修订非甾体抗炎药处方药说明书的通知》要求，非甾体抗炎药“避免与其他非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂合并用药”。对于感冒发热症状，双氯芬酸钠即可对症治疗。建议对于合并的感冒症状选用相应单方制剂，无需同时使用二联非甾体抗炎药。