2018糖尿病合并肺结核的防治策略

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　　目前，全球范围内糖尿病合并肺结核的发病率呈逐年上升趋势。有报道称，糖尿病合并肺结核的发病率为非糖尿病患者的2~4倍，以血糖控制不良的糖尿病患者为主。两病并存时又以2型糖尿病为多见，约占75%。
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　　糖尿病合并肺结核的发病原因
　　
　　糖尿病患者合并肺结核的原因是多方面的。
　　胰岛素分泌不足 糖尿病患者胰岛素分泌不足，或血清中出现胰岛素抗体、受体或受体缺陷，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，血糖及组织内果糖、山梨糖蓄积，给结核杆菌的滋生提供了营养来源。
　　维生素A缺乏 糖尿病患者肝脏转化维生素A的机能减退，导致维生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低。
　　血糖控制不良 控制差的糖尿病患者往往同时具有细胞吞噬、细胞内杀菌、细胞免疫等多种防御功能缺陷。
　　免疫力低下 糖尿病患者自身易受到结核菌的侵扰，他们免疫功能低下，糖代谢有障碍，机体功能紊乱，极易受到结核菌感染；当血糖升高及组织内含糖量增高时，无疑为大量的结核菌繁殖生长提供了培养基。因此，糖尿病人合并肺结核的发生率比一般人高得多。这些都是糖尿病患者易发生肺结核的病理生理基础。
　　
　　糖尿病与肺结核的相互影响
　　
　　肺结核是由结核杆菌引起的呼吸道传染病，它对糖尿病的影响也很大。肺结核因大量消耗营养物质，导致胰腺代谢调节障碍，加重了糖代谢障碍。
　　同时，结核病可导致胰岛细胞营养不良和萎缩，使机体的糖不能被利用或不能维持血糖正常水平而影响糖代谢。
　　由此可见，糖尿病病人糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱，心血管、肝、肾功能受损，免疫功能下降，以及结核病对糖代谢的不良影响，是两病合并的内在联系。两病合并的重症病人，半数有多食、多饮、多尿及消瘦（“三多一少”）的症状，病灶易干酪样液化，咯血多见。
　　两病合并者排菌（结核杆菌）率高达66%~99.2%，如治疗不当，不仅病死率高，而且易发展为慢性传染病，加剧结核病流行。
　　所以，糖尿病与结核病的并存是致命的组合。
　　
　　两病合并的易发人群
　　
　　糖尿病合并肺结核的易发人群 ①糖尿病病人应定期作健康检查，当有呼吸道症状或低热、盗汗等症状应及时就诊。②糖尿病病人体重明显下降。排尿次数增多，尿糖或血糖增高，不能用饮食和治疗不当或其他原因解释的糖尿病患者。③近期结核菌素试验转阳的糖尿现患者，应密切追踪观察。④糖尿病患者肺部出现病灶，抗炎效果不佳者。
　　肺结核合并糖尿病的易发人群 ①肺结核病人有明确的糖尿病家族史者。②下肺野结核，或血行播散性结核的肺结核患者。③肺部广泛性干酪浸润病灶且有空洞形成的肺结核患者。④使用INH（异烟肼） 、PZA(吡嗪酰胺)、EMB(乙胺丁醇)及PAS（对氨基水杨酸 ）治疗出现尿糖和血糖异常的肺结核患者。⑤结核病辅以肾上腺皮质激素治疗出现血糖波动者。⑥经抗结核化疗，病灶经久不愈，甚至进展恶化或痰菌持续阳性者。
　　
　　糖尿病合并肺结核的临床表现及诊断要点
　　
　　发热 大多数病人起病急骤、进展快。发热可不显著，有的病人不发热，有的病人在糖代谢控制，周身情况改善后，体温开始上升，发热与肺部病变程度不一致。
　　消瘦 消瘦乏力明显，而常被忽视为糖尿病表现。纳差多见。
　　咳嗽、咯血 咳嗽可不剧烈，痰少甚至无痰。咯血较多见，可为首发症状，大咯血的发生率高，咯血持续时间较长，引起窒息死亡的病人多于单纯性肺结核。
　　X线表现 肺部病变多为浸润干酪样病灶，迅速进展，病灶融合快，有溶解倾向，易形成空洞，多为干酪厚壁空洞，空洞内壁多有岛屿状的附壁物。支气管播散病灶多，呈大叶性干酪性肺炎较多见，下肺野结核的发病率较高，约10%。
　　诊断 其诊断主要根据糖尿病史、症状、既往有无肺结核病史、胸片、血常规、痰涂片及痰浓集找抗酸杆菌及结核菌素试验等，特别是以结核杆菌的发现为依据。
　　结核病变的严重程度与糖尿病的类型及高血糖水平有关。1型糖尿病的结核病病变比2型糖尿病更严重。
　　
　　核心提示
　　当糖尿病患者出现体重明显下降，呼吸道与结核病症状(如咳嗽、咳痰或痰中带血、发热、乏力、盗汗等)时，应警惕合并肺结核。此时应尽快到结核病防治机构进行系统检查(包括痰涂片及胸部X线检查)，以便早期确诊是否患有肺结核。
　　患肺结核后合并糖尿病的患者较少，其起病缓和，临床表现类似结核的恶化或复发，当肺结核患者出现食欲明显增强、皮肤疖肿、会阴瘙痒时，应警惕合并糖尿病。
　　糖尿病患者一定要树立预防肺结核合并症发生的观念，定期体检。糖尿病患者合并肺结核后，必须坚持两病同治，并且要延长抗结核药的使用时间。
　　
　　糖尿病合并肺结核的预防
　　
　　要提高医患双方对两病并存危害性的认识，糖尿病合并结核患者以男性居多，患病年龄多在40～60岁。先患糖尿病后合并肺结核的患者发病急骤，以炎症表现为主，类似肺炎或肺化脓症，病情发展迅速，症状难以控制。对此能做到早期发现、早期诊断、合理治疗是关键。
　　糖尿病患者要常规做胸部X线检查，且每隔半年检查1次。
　　凡糖尿病患者出现咳嗽、痰中带血、低热等症状或体重明显减轻，或糖尿病症状控制且稳定后又出现较长时间的血糖波动，应警惕肺结核发生的可能，最好到专科医院检查，以便早期确诊，并予抗结核治疗。
　　严禁烟酒，保持居室内的空气新鲜，注意防寒，有合适的温度和湿度，以免呼吸道黏膜过分干燥。
　　糖尿病患者应避免直接接触有活动性肺结核病人。对结核菌素阴性的糖尿病患者可接种卡介苗。
　　
　　肺结核合并糖尿病的预防
　　
　　肺结核合并糖尿病的患者，症状类似结核病恶化及复发情况。
　　结核病患者，尤其是中老年患者，应常规做尿糖、血糖或糖化血红蛋白的检测。
　　如果肺结核患者按常规治疗方案效果不理想，X线胸片检查显示病灶恶化，临床症状加重，应排除合并糖尿病的可能。
　　结核病是一种慢性消化性疾病，必须增加营养，弥补因疾病所致的消耗，两病合并时对糖尿病饮食控制可适当放宽，且尽量做到多食“高蛋白，高热量、高维生素”的食品。一旦发现两病并存时，适当应用胰岛素和早期合理抗结核化疗，能提高两病的疗效，减少致残率和死亡率。
　　
　　糖尿病合并肺结核的治疗
　　
　　治疗原则 一旦诊断明确，及时、合理的治疗就显得格外重要。对于明确诊断为两病并存的患者，还应突出强调糖尿病的控制，否则将影响抗结核治疗的效果。
　　具体治疗原则如下：①消除症状，降低血糖或减少尿糖，促进胰岛功能的改善。②给病人建立合理的饮食和用药原则，提高生活质量。③早期合理使用抗结核药物，尽快使痰菌阴转，控制结核中毒症状，促进病灶吸收。完成化疗，以达到临床治愈。?
　　药物治疗 糖尿病合并肺结核的治疗，必须两病及时治疗才能奏效，在饮食控制、口服降糖药或注射胰岛素等控制血糖的同时，应用抗结核药物，采用早期、联合、规律、适量、全程的抗结核治疗原则，抗结核治疗的疗程适当延长。
　　由于抗结核药对胰岛功能及降糖药物有影响，在开始服用抗结核药时，必须严格监测尿糖、血糖的变化，及时调整降糖药的剂量，直至血糖波动在正常水平。同时还要合理分配好用药的时间间隔，减少药物对胃肠道的不良反应。
　　治疗结核的药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、乙胺丁醇等。
　　抗结核治疗 2HRZE(S)[异烟肼0.3 g，利福平0.45 g，吡嗪酰胺1.0 g，乙胺丁醇1.0 g或（和）（链霉素0.75 g）]/7-10 HRE（异烟肼0.3 g，利福平0.45 g，乙胺丁醇1.0 g）或含有DIP（帕司烟肼）、OFLX（氧氟沙星）化疗方案，治疗过程中应紧密观察抗结核药物对糖尿病及其合并症的可能影响。
　　
　　专家提示
　　应用抗结核药物的注意事项
　　●异烟肼可干扰正常糖代谢，使血糖发生波动，此时要密切监测血糖的变化，及时调整降糖药物。
　　●利福平可削弱磺脲类降糖药(格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲等)的降糖作用，此时应注意调整降糖药物的剂量。
　　●吡嗪酰胺与口服降糖药并用可降低后者的疗效。
　　●对氨基水杨酸可造成尿糖假阳性。
　　●乙胺丁醇用于两病合并者可出现球后视神经炎、下肢麻木等情况，如需使用该药，宜加用维生素B1或复合维生素。
　　●丙硫异烟胺有一定的降糖作用，与降糖药一起使用时具有相加效果。