2018老年冠心病及心血管病高危患者的他汀治疗

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　　他汀类药物防治心血管病的一级预防试验
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　　他汀类药物防治心血管病的一级预防试验，如WOSCOPS，AFCAPS /TexCAPS，ASCOT-LLA，CHS的老年亚组分析分别证实了他汀类药物明显减少老年人心血管事件的发生率及其导致的死亡率，提示65～75岁的老年人从一级预防中终生获益。由于试验不是专为老年人设计的临床试验，老年人的比例较低，因此结论难以令人信服。JUPITER研究为他汀类药物用于老年人的一级预防提供了更充分的依据，结果显示，与安慰剂相比，他汀使老年亚组的主要终点事件的相对风险降低39%(HR 0. 61，95% CI：0.46~0.82，P＜0.001)，心血管风险降低与＜70岁的患者一致，且安全性良好。
　　
　　他汀类药物防治心血管病的二级预防试验
　　
　　他汀类药物防治心血管病的二级预防试验,如4S研究是首次证明他汀治疗使人群获益的大规模临床试验，研究显示，辛伐他汀20～40 mg/日降低冠心病总死亡率并减少缺血性脑卒中的发生率。1 021例高胆固醇血症的老年冠心病患者，年龄65～70岁，平均随访5.4年。老年亚组分析显示，辛伐他汀治疗使全因死亡率降低34%，冠心病死亡率降低43%，主要冠脉事件减少34%，脑血管事件减少30%；其中，辛伐他汀组1.5%的老年患者肝脏转氨酶升高＞3倍正常上限，与安慰剂组相似(1.6%)。老年亚组的获益及不良反应与＜60岁人群相似。
　　随后的CARE、LIPID、TNT等研究均显示他汀对＞65岁老人有明显获益。
　　HPS研究入选20 536例血清TC水平＞3.51 mmol/L(135mg/dl)的冠心病、外周血管疾病或糖尿病的患者，随机服用辛伐他汀40 mg/日或安慰剂，随访5年的结果显示，辛伐他汀使全因死亡率降低13%，冠心病死亡率降低18%，主要血管事件减少24%，非致命性心肌梗死和冠心病死亡减少27%，脑卒中减少25%，需接受血运重建术减少24%。对5 806例70～80岁老年亚组的分析显示，无论入选时患者基线胆固醇水平如何，老年亚组的获益与年轻亚组相似。
　　上述临床证据显示，对于冠心病及心血管病高危的老年患者，他汀类药物能带来减少心血管事件的获益。由于老年人心血管病的整体危险增加，应根据老年人心血管病的危险因素，结合血脂水平进行危险分层，确定使用他汀类药物治疗的血脂目标；同时，应结合个体特点选择调脂药物；如无特殊原因或禁忌证，鼓励使用调脂药物，对心血管病的高危患者应积极进行调脂治疗。多数老年患者使用中、小剂量的他汀类药物即可使血脂达标。在确定使用他汀剂量时，应参考患者LDL-C基线水平选择初始治疗剂量，从小或中等剂量开始，以后根据患者对药物的反应逐步调整剂量，避免盲目使用大剂量他汀带来的不良反应。
　　
　　他汀类药物防治心血管病的风险与获益
　　
　　对心血管病高危的老年患者决定应用他汀类药物进行一、二级预防时，应充分评估他汀的风险与获益比，除了考虑患者的危险因素，还必须考虑到患者发生他汀类药物相关不良反应的风险。肝损害和肌肉损害是他汀类药物使用中最常见的不良反应，也是造成老年患者他汀类药物的使用不足、依从性差、停药率高的主要原因。
　　老年人对中、小剂量的他汀类药物有良好的安全性和耐受性。通常，随着他汀类药物剂量的增大，不良反应增加。老年人的生理变化，尤其是肝肾功能不同程度的减退，可影响调脂药物和其他药物的代谢，使药物的不良反应增加。
　　老年患者常由于多种疾病并存而合并使用多种药物，应重视药物间的相互作用。合并用药选择不当，除了增加他汀类药物不良反应，也增加了其他药物的不良反应或降低了应有的疗效。如能合理选择合用药物，发生肝功能异常、严重肌病和其他不良反应的几率将大大减少。及早发现、及时减量和停药是防治老年人发生他汀相关肝损害和肌肉损害的关键。
　　使用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整剂量甚至更换不同的他汀类药物，如无特殊原因不应停药。突然停药后短期内的血脂升高，可使心血管事件明显增加。
　　总之，现有的临床证据表明，他汀类药物可安全、有效地用于老年人群，应鼓励冠心病及心血管病高危的老年人使用他汀类药物，对具有心血管疾病危险因素的老年人，可考虑使用中、小剂量他汀类药物进行一级预防。鉴于老年群体的特殊性，应根据患者心血管病的危险分层及个体特点、患者的合并疾病和用药情况，充分考虑降脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择合理的治疗药物，并密切监测不良反应。