2018预混胰岛素在胰岛素治疗中的应用

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　　预混胰岛素为短效或速效胰岛素与中效胰岛素的混合制剂，可以同时补充基础胰岛素和餐时胰岛素，从而达到空腹和餐后血糖双相控制的目的。预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。预混人胰岛素为短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例混合而成，我国常用的有诺和灵[⑩][R]30R、诺和灵[⑩][R]50R以及优泌林70/30等。预混人胰岛素需餐前30分钟注射，部分患者餐前等待不足，会导致餐后高血糖及增加下一餐前低血糖风险，不能很好地模拟生理性胰岛素的分泌。为此，科学家研发出新型胰岛素剂型――胰岛素类似物。预混胰岛素类似物的速效成分是能快速起效的速效胰岛素类似物，中效成分是与鱼精蛋白结合的速效胰岛素类似物，两种成分按一定比例混合的制剂可更好地模拟生理性胰岛素分泌。常用的剂型有诺和锐[⑩][R]30和优泌乐25等。
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　　预混胰岛素在起始治疗中的应用
　　
　　2型糖尿病患者在改善生活方式和较大剂量多种口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标(HbA1C＞7.0%)，应考虑及时启动胰岛素治疗。与西方人群相比，中国2型糖尿病患者β细胞功能减退严重，早相胰岛素分泌缺陷更突出，血糖异常分布以餐后血糖升高更突出。这就决定了我国2型糖尿病患者的治疗策略应是全面改善β细胞分泌功能缺陷，尤其是餐时胰岛素分泌缺陷。重视包括餐后血糖在内的全面血糖控制，而预混胰岛素的餐时成分模拟餐后胰岛素分泌，降低餐后血糖，中效成分模拟基础胰岛素分泌，降低空腹血糖，简单、方便地解决了这两个问题。
　　预混胰岛素2次/日注射，是目前最简单也是最常用的胰岛素治疗方案，具有以下优势：只使用1种剂型，应用更加方便，避免了自行混合两种胰岛素过程中所存在的一些潜在问题；简化了注射前的步骤，能降低发生错误的几率。对于视力不佳以及行动不便的老年患者而言，预混胰岛素是他们的首选。
　　预混人胰岛素2次/日注射方案，依据《中国2型糖尿病防治指南(2010年版，讨论稿)》推荐起始剂量一般为0.4～0.6 U/(kg?日)，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前30分钟皮下注射。根据空腹血糖、早餐后血糖和晚餐前后血糖调整早、晚餐前胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标，当使用2次/日注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。
　　预混胰岛素类似物2次/日注射方案，以双时相门冬胰岛素30为例，推荐起始剂量从早、晚餐前各6 U开始，根据空腹和晚餐前血糖情况调整剂量，每次调整2～6 U。由预混人胰岛素转为双时相门冬胰岛素30是等剂量方案转换，即总剂量相同，1:1分配至早晚餐前；从基础胰岛素转为双时相门冬胰岛素30的原则是等剂量转换，早晚餐前分2次注射，剂量按1:1分配。可继续联合二甲双胍，但须停用磺脲类促泌剂。
　　医生须告知使用2次/日预混胰岛素注射方案的患者应注意自我血糖监测和定期复诊，以便随时了解血糖的控制情况，评估降糖药物、用餐、运动及情绪应激等对血糖的影响，及时发现低血糖。其血糖监测方案可选择在血糖达标前，每周至少监测3天，每天包括空腹血糖和晚餐前血糖，每2周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖谱；在血糖达标后每周监测空腹、晚餐前和晚餐后共3次血糖即可，每月复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖谱。
　　
　　预混胰岛素类似物在强化治疗中的应用
　　
　　如果2型糖尿病患者开始胰岛素起始治疗后，经过充分的剂量调整，血糖水平仍未达标(HbA1C＞7.0%)或出现反复的低血糖，则需进一步优化治疗方案，可以采用餐时+基础胰岛素或3次/日预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。3次/日预混胰岛素类似物方案是一种简单的强化治疗方案，相比餐时+基础胰岛素治疗方案，具有注射次数更少，仅需1种胰岛素和1种注射装置，减少多种胰岛素同时注射时可能发生的胰岛素品种混淆和剂量错误的优势。
　　以双时相门冬胰岛素30为例，2次/日转为3次/日强化治疗推荐方案为：当2次/日皮下注射双时相门冬胰岛素30，患者糖化血红蛋白仍不能达标，或者午餐后2小时血糖控制不佳，或者出现其他需要强化治疗的情况时，可选择在午餐前加2～6 U双时相门冬胰岛素30，并酌情减少早餐前剂量2～4 U，根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，直到血糖达标。
　　总之，胰岛素治疗是糖尿病治疗的重要手段，预混胰岛素同时补充基础和餐时胰岛素，能够全面控制血糖。预混胰岛素类似物仅需1种胰岛素、1只注射笔可实现从胰岛素的起始到强化治疗，提高了患者依从性，并且可使77%的患者血糖达标(HbA1C＜7%)。