2018杜益君:有一种癌,很温和

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　　甲状腺位于颈部前方正中偏下的位置，也就是我们所说的“喉结”下方。它像趴在我们脖子中间的一只蝴蝶，翅膀对称地分布于我们的气管两侧。甲状腺激素就是由它来分泌的，正常情况下我们看不到也摸不到它。那么如果我们可以摸到，就说明我们的甲状腺出了问题吗？安徽医科大学第二附属医院内分泌科的杜益君主任说：“这不一定！甲状腺肿大并不一定是由疾病导致的。处于青春期的孩子，甲状腺就可能发生生理性的肿大，这跟我们小时候听说的粗脖子病是有区别的。”
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　　提起这甲状腺，近些年来伴随它名字的各种疾病出现的频率似乎越来越高了。其中人们最关心的，要数甲状腺结节和甲状腺癌。
　　甲状腺结节绝大多数是良性
　　随着检查器械、技术的不断提高和普及，甲状腺结节的检出率也有了明显的提高。“有人说每3个中国人中就有2个有甲状腺结节，这句话并不是空穴来风。考虑到一些数据采集上的因素，甲状腺结节患者在整个人群中大约占20%～70%。”
　　大部分患者的甲状腺结节是在体检中，通过甲状腺彩超检出的，它可以检查出小到2mm的结节。有些患者的结节比较大，从外观上就可以看出，或者体检时通过医生触诊就可以检出。“很多人发现了结节，就开始各种担心。其实这是完全没必要的，因为甲状腺结节90%以上都是良性的，仅仅有大约5%属于恶性。”
　　甲状腺结节的患者可能会在B超报告单上看见这样的描述：“边界不清”、“内部有丰富紊乱的血流信号”等等，这些是否提示结节是属于恶性呢？“这些情况有可能是恶性的信号，但并不绝对。医生会根据B超结果，来做一个初步的评级，评估结节的恶性风险。通常评级1～3级属于良性，大于4级的恶性风险比较高。但这也还不够，我们还需要通过根据采集到的病史、甲状腺功能检测和其他情况来综合判断，提示风险高的，我们会建议做穿刺细胞学检查，以进一步确诊。”有些病人会担心做穿刺检查的安全性，杜益君笑言完全没有这个必要。“因为穿刺细胞学检查是目前敏感性、特异性、确诊率和安全性最高的检查方式。大家都希望能有更好的检测方式，但是目前分子技术上的检测手段还不够成熟，基因学上的一些研究也还远没到推广的程度。”
　　良性结节不必做预防性手术
　　大部分良性的甲状腺结节没有任何症状，也无需做任何处理，只要定期随访即可。这下该放心了吧，不！还有些病人主动要求开刀――“他们想，我的结节虽然现在是良性的，你能保证它以后就不会恶变吗？那倒不如直接开刀把它切掉，以绝后患。”杜益君笑着摇头：“我就有个50多岁的女病人，发现了一个1公分多的结节，做了抽血、B超和穿刺检查，提示是良性的结节，只需定期随访。可她担心结节日后会癌变，就四处去就医，结果有个外科大夫给她的建议是手术切除，她又回到我这里来再次确认。我要明确地告诉患者们：良性结节不建议做预防性手术！”
　　杜益君解释道：“我很理解病人的担忧，但你以为开刀切除了结节就行了吗？很可能过一阵子，甲状腺的其他位置又会长出新的结节。你能反复去切除它吗？不，因为手术本身也会对甲状腺和周围组织造成损伤。甲状腺结节的发病机理尚不明确，打个比方，它就像是我们皮肤上长出来的小疙瘩，你不知道什么原因，也不知道什么时候，它就会长出来一个。所以对于良性结节，我们不用特别去关注。即便日后发现有恶性倾向，再做手术，预后也仍然非常好。”
　　那么，良性结节会恶变吗？“对于这一点，医学界有两种不同的看法。瑞金医院就这个问题做过研究，认为良性结节的形成和甲状腺癌的形成是两种不同的通路，良性结节不会发生恶变。我个人赞同他们的观点。这就像一颗种子，在它种下的时候就已经决定了它会长出什么。在临床上，的确有极少一些良性结节恶变的病例，但是这其中也有很复杂的因素。因为一个结节被评估为良性也并非是绝对的，比如一个结节可能只有其中的某一小块组织是恶性的，其它部分都是良性的，那么即使我们在B超定位穿刺的情况下，也不能100%的保证刚好取到恶性的组织，所以它的检出率并不是绝对的。因此，我认为即便日后检查出结节是恶性的，也并不能说这是良性结节发生的恶变。”
　　杜益君说：“发现甲状腺结节后，建议一定要去正规医院的内分泌科就诊。专业的内分泌科医生会分析你的B超和血检结果，根据你的实际情况，决定是否做其他相关的?z查，再综合各项指标和因素，更科学地做出是否需要手术的判断。另外，做过的所有检查结果请一定保留好，以备日后让医生参考。病灶的大小变化、生长速度等等都是医生对疾病判断时参考的重要指标。”
　　食用碘盐导致甲状腺癌是谣传
　　有一种说法：我国大部分地区的居民已不缺碘，甲状腺癌发病与我们长期食用碘盐有关。事实真的如此吗？
　　“根据最新的相关大数据采集，我国绝大部分地区居民的确属于碘足量。但目前并没有任何相关的数据可以明确表明碘过量会引起甲状腺癌。恰恰相反，有一些研究结果表明：碘缺乏引起的甲状腺肿大，是导致甲状腺滤泡癌的明确因素。碘缺乏还增加了电离辐射致癌的风险。因此碘与甲状腺癌的关系是非常复杂的，各种文献研究结果并不一致。所以，碘过量其实与甲状腺结节、甲状腺癌和甲亢的发病之间，都无明确的关系。”
　　除此之外，人们对于碘的摄入还存在一些误区。得了甲亢的患者要限制碘的摄入量，这一点大家都知道，于是有些人就想当然的认为，得了甲减就要补充碘。其实恰恰相反，碘过量有诱发自身免疫性甲状腺疾病和甲减的风险。所以，除了确诊的碘缺乏病患者之外，其它甲状腺疾病一般都不需要额外补碘。
　　那我们如何知道自己究竟缺不缺碘呢？“这就要测尿碘，但是除了大规模的数据采集，一般医院是不提供尿碘检测的。而碘是否缺乏是有地区差异的，在极少的一些地区，会对食盐中碘的添加量有指导性的调整。中国营养学会推荐成年人每人每天食盐的摄入量是6克，碘的摄入量是150mg/天。而目前食盐加碘浓度标准为20～30mg/kg。所以，只要不是过量摄入食盐，是不会有什么问题的。”
　　杜益君建议：“其实人们与其把注意力放在碘盐上，倒不如注意一下日常饮食中的海产品摄入量。食盐仅是一种调料，我国对于食盐中碘的添加也是有严格的规定的，其实不用过于担心。而海产品就不同了，很容易让你在不自知的情况下摄入过多的碘，尤以海带、紫菜等碘含量更高。”
　　甲状腺癌是“最温和的癌症”
　　甲状腺癌的发病机理尚不十分明确，但已经明确的高危因素是：头颈部受到过大剂量的放射（包括核辐射地区的居民、儿童期曾接受过头颈部的放射性检查等）；甲状腺癌的家族史；低于14岁或高于70岁突发甲状腺结节的患者。如果符合以上中的任何一条，就要去医院做相关的检查。
　　如果不幸患上甲状腺癌，也不用过于担心。“如果这辈子一定要得一种癌的话，就让我得甲状腺癌吧！”杜益君说，“这虽然只是句玩笑，但甲状腺癌的确是所有癌症中恶性程度最低的。”
　　“我就有这么一位甲状腺癌的患者，是个70岁的老太太，来自山区。来就诊的时候，她的结节从外观上看已经非常明显了，大约有十几公分大。一问才知道，原来这个结节早在她十几岁的时候已经可以摸得出。但是由于结节生长得十分缓慢，且没有任何不适，加上家庭条件不好，所以患者一直没有去医院。经过穿刺检查，患者被确诊为甲状腺癌。我给出的治疗方案是手术，但是患者出于各种因素拒绝了手术。两年后，这位患者回来复诊，她的病情仍旧十分稳定，生存状态也依然良好。”
　　“因为病程很长，病情进展速度很慢，我们通常不给甲状腺癌患者分早中晚期。”确诊为甲状腺癌后，主要的治疗手段就是手术。和其他癌症不同的是，它不需要做常规的放化疗治疗。有一些患者术后需要进行放射性碘的消融治疗，类似于内放射治疗，此外主要是TSH内分泌抑制治疗，也就是服用药物。患者术后通常需要长期服药来抑制TSH水平，但因为药物很便宜，服用也很简单，所以非常容易坚持。“绝大多数甲状腺癌患者的预后十分良好，5～10年的生存率在90%以上。也就是说，甲状腺癌患者在术后的生活，其实与普通人差不多。”