2018行气解郁方治疗卒中后抑郁的临床研究

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　　[摘要] 目的 探?行气解郁方治疗卒中后抑郁患者的临床效果。 方法 收集2014年9月～2016年5月广东省东莞市人民医院卒中后抑郁患者108例，按随机数字表法分成两组，各54例。对照组给予氟哌噻吨美利曲辛片，观察组给予行气解郁方，两组均治疗8周。评定汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、日常生活活动能力（ADL）评分，测定神经递质和神经细胞因子，对比临床疗效。 结果 与治疗前比较，两组治疗后HAMD、NIHSS评分降低，ADL评分升高，血清5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）升高，5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）降低，血清脑源性神经营养因子（BDNF）、神经生长因子（NGF）升高，差异有统计学意义（P  http://
　　[关键词] 行气解郁方；卒中后抑郁；日常生活能力
　　[中图分类号] R277 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0145-05
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of Activating Qi and Resolving Stagnation Formula in the treatment of post-stroke depression. Methods One hundred and eight cases of patients with post-stroke depression in Dongguan People′s Hospital from September 2014 to May 2016 were selected and randomly divided into two groups by random number table method， with 54 cases in each group. The control group received Flupentixol and Melitracen Tablets， the observation group received Activating Qi and Resolving Stagnation Formula， both groups were treated for 8 weeks. The scores of Hamilton depression scale （HAMD）， national institute of health stroke scale （NIHSS） and activities of daily living （ADL） were evaluated. The levels of neurotransmitter and neurocytokines were determined， and the clinical efficacy between the two groups was compared. Results Compared with before treatment， the scores of HAMD， NIHSS in the two groups after treatment were decreased， ADL scores were increased， the levels of serum 5-hydroxy tryptamine （5-HT） ， noradrenaline （NE）， dopamine （DA） were increased， the levels of 5-hydroxy indole acetic acid （5-HIAA） were decreased， and the levels of serum brain derived neurotrophic factor （BDNF）， nerve growth factor （NGF） were increased （P   　　[Key words] Activating Qi and Resolving Stagnation Formula； Post-stroke depression； Ability of daily living
　　卒中后抑郁是卒中后常见的并发症，近半数的卒中患者出现抑郁状态，若不及时治疗，患者认知功能和神经功能会持续减退，对生活质量造成不利影?。文献报道[1]，与未出现抑郁的卒中人群相比，卒中后抑郁患者的死亡率高达3.4倍。从中医学来说，卒中后抑郁属于“郁症”“中风”合病，病位在脑，起于肝而及心、脾，肝气不达，神明不展，导致抑郁，病性虚实兼见[2]，《素问?六元正纪大论》“木郁达之”，以行气解郁为治则，正针对卒中后抑郁的基本病机[3]。祖国医学结合卒中后抑郁的脏腑病机，从整体着手，辨证论治，采用多靶点、综合的方案来治疗本病，取得较好的治疗效果[4]。胡丹等[5]的报道发现，与抗抑郁药物相比，行气解郁的中药方剂有其独到之处，具有远期疗效好、不良反应小等优势，改善抑郁程度的同时能促进神经功能恢复。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2014年9月～2016年5月广东省东莞市人民医院卒中后抑郁患者108例，按随机数字表法分为对照组和观察组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：西医以《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[6]中卒中后抑郁的相关标准；中医参照《中药新药临床研究指导原则》[7]中“郁证”肝郁气滞之证，主证，情志不舒、沉默少言等，次证，不寐、心悸、气短、面色唇甲紫黯等，舌质紫黯，苔白腻，脉弦或细涩；年龄、性别不限，有交流能力。排除标准：肝、肾等原发疾患，凝血障碍，急性感染，免疫功能缺陷；自杀倾向或自虐倾向；基础资料不全，依从性差，无法判定治疗效果。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者对本研究均知情同意并签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　以《2016+AHA/ASA科学声明：卒中后抑郁》[8]和《2016+AHA+ASA+卒中康复指南》[9]为依据，控制血糖、血压、血脂，保护脑细胞，活化脑代谢，配合康复训练，氟哌噻吨美利曲辛片（四川海思科制药有限公司，生产批号：20130708）0.5 mg口服，每日2次。观察组采用行气解郁方，组成：柴胡20 g、香附15 g、丹参20 g、川芎10 g、当归10 g、石菖蒲15 g、郁金10 g、枸杞子10 g、生地10 g。随证加减：气虚者，加黄芪、白术；食欲欠佳者，加神曲、麦芽；瘀血重者，加红花、延胡索；痰湿重者，加法半夏、香橼。500 mL水煎取200 mL，早晚各分服1次，1剂/d。两组持续治疗8周。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 临床观察指标 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[10]：严重抑郁>35分，20分参考文献[13]拟定。临床痊愈：症状、体征基本消失，ADL评分提高≥40分，HAMD评分减少≥75%；显效：症状、体征显著缓解，30分≤ADL评分提高  　　2.5 安全性分析
　　所有患者均获得随访，无病例脱落现象，无死亡病例，无不良反应出现。
　　3 讨论
　　临床发现卒中患者常常发生抑郁现象，极大程度地影响预后，发病机制尚不明确，是由心理、社会环境等多种因素共同作用的结果，其中生物学机制和社会心理学机制两方面占主导地位[14]。现代医学抗抑郁药取得了改善效果，但存在一定缺陷，耐药性和复发率极高，限制了临床应用，中医药取得了较大的进展，具有巨大的治疗前景[15]。卒中后抑郁可归于“中风”和“郁证”范围。卒中后抑郁既存在中风气血失调、痰瘀互结的特点，又有气机不畅、情志不舒等郁病特点，“郁证”是继发于“中风”而出现的证候，治疗从“郁”而论[16]。《证治汇补?郁证》“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”；《类证治裁》中记载“诸病多从肝来”，古代医家记载，认为“气滞”“肝郁”与中风后抑郁相关。本在肝气郁结，标在瘀血阻络，针对这一病理机制，宜标本同治，以舒肝解郁为主，辅以清心安神[17]。
　　HAMD、NIHSS及ADL量表是常常用于衡量脑卒中抑郁改善程度的工具，本研究结果发现，经治疗后，HAMD、NIHSS及ADL评分明显改善，推测其与服用中药方剂有关。本研究行气解郁方中柴胡、香附为君，疏肝理气、行气解郁，现代药理研究证实柴胡、香附具有镇静、安定等广泛中枢抑制作用[18]。脑卒中后抑郁患者由于体内气机郁滞，肝郁脾虚，胃肠积滞，进一步阻碍气机，使中焦枢机不利，清阳不升，气血不能上承清窍，脑髓失养。川芎、当归、丹参为臣，养血活血，清心除烦兼安神。川芎为“血中之气药”，在《丹溪心法》中记载：“凡郁皆在中焦，以苍术、川芎开提其气以升之。”朱震亨：“川芎味辛，但能升上而不能下守，血贵宁静而不贵躁动，四物汤用之以畅血中之元气，使血自生，非谓其能养血也。即痈疽诸疮肿痛药中多用之者，以其入心而散火邪耳。又开郁行气，止胁痛、心腹坚痛、诸寒冷疝气，亦以川芎辛温，兼入手、足厥阴气分，行气血而邪自散也。”川芎性善行走，入血行气，其散动之性在当归之上，用川芎治疗郁证，一方面借其散动之性以破除气机之壅滞，另一方面使其他药性随其散于全身，以更好地治疗疾病。《日华子本草》记载“丹参养神定志，通利关脉”；石菖蒲醒神益智、郁金豁痰解郁，枸杞子、生地滋补肝肾，为佐。诸药配伍起到行气解郁、清心安神之效。现代动物药理学证实[19]，行气解郁方药能明显改善抑郁组和血管性抑郁组大鼠的抑郁状态。
　　抑郁症的机制可涉及多种神经递质，针对神经递质及神经细胞因子治疗能取得积极疗效[20]。卒中所致脑组织缺血引起情感调节通路病变，出现神经递质和神经细胞因子异常，5-HT、5-HIAA、NE、DA等在卒中后抑郁的?l病中起重要的作用，且含量变化与抑郁的严重程度相关[21]。BDNF、NGF可参与神经细胞的维持和分化，并决定神经细胞的死亡，其含量降低又进一步削弱神经细胞的保护作用[22]。李辉等[23]报道，行气解郁方药能明显升高肝郁气结型抑郁症患者血清NE、5-HT水平，改善抑郁患者神经症状。本次经行气解郁方治疗后，血清5-HT、NE、DA升高，5-HIAA降低，提示行气解郁方可通过改变神经细胞因子含量来改善神经递质通路，从而降低卒中后抑郁程度。另外本研究结果显示治疗后与对照组比较，观察组血清BDNF、NGF亦显著升高，提示行气解郁方可促进神经细胞的修复，增强对神经细胞的保护作用，改善中医脑卒中后抑郁证候，提高治疗效果。
　　卒中后抑郁与神经功能缺损、生活质量及日常生活能力降低相关，加重躯体症状，成为卒中再发的诱导因素[24-25]。故解除卒中后抑郁症状有助于改善神经症状，提高生活质量。HAMD用于观察临床症状表现以评定是否有抑郁状态以及抑郁状态的严重程度。ADL是通过数据的高低来评定日常生活活动能力。本研究结果显示治疗后与对照组比较，观察组HAMD、NIHSS评分较低，ADL评分较高，对于患者的预后及生活质量意义重大。另外，药物安全性对于药物在临床应用上也非常关键，引起了普遍关注，本研究在所进行的临床观察中未发现毒副作用，亦无死亡病例，提示行气解郁方对卒中后抑郁生活质量的有效性及安全性。
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　　（收稿日期：2017-07-14 本文编辑：张瑜杰）