[摘要] 张炳厚教授辨治难治性痛风经验独到，他认为其主要病因是饮食不节和外邪侵袭，病变过程涉及湿热、热毒、血瘀、浊毒等病理因素，病位主要在肌表经络，深及筋骨、关节，涉及脏腑主要有脾、胃、肾，发病的根本原因是脾肾亏虚，临床诊疗的特点为病证结合，分期论治；专病专药，祛除病邪；善用虫蚁，通络为用；生活调理，预防复发。
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[关键词] 难治性痛风；张炳厚；虫蚁药；络病
[中图分类号] R259 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0142-04
[Abstract] Clinical experience of Professor Zhang Binghou in the treatment of refractory gout is unique. The main causes he considered are improper diet and exogenous pathogenic factors invasion. The pathological factors of dampness-heat， toxic heat， blood stasis and turbidity toxin are involved in the pathogenesis. The body surface and meridian， bones and joints are the disease location. The spleen， stomach and kidney are the mainly involving zang-fu organs. The deficiency of spleen and kidney are the root cause of disease. His characteristics of clinical diagnosis and treatment for the disease are as followed： the syndrome and disease differentiation are combined， the treatment is by stages； the special drugs are chosen to dispel pathogenic factors； the insect drugs are chosen to dredge collateral； taking good care of daily life is to prevent recurrence.
[Key words] Refractory gout； Zhang Binghou； Insect drugs； Collateral disease
痛风是在高尿酸血症的基础上，尿酸盐结晶析出，沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的炎性疾病，以关节液和痛风石中可找到尿酸盐结晶为其特点。本病起病急骤，受累部位主要是第一跖趾关节，表现为关节红肿热痛，并伴有头痛、发热、心烦急躁等全身症状。病情发展可致关节畸形、功能障?K，甚至急性梗阻性肾病或痛风性肾病[1]，严重影响患者生活质量。应用西药治疗常有皮肤瘙痒、皮疹、过敏等副作用，而中医药发挥特色和优势辨证治疗取得了良好疗效。
张炳厚教授，主任医师、博士生导师，国家级名老中医，国家中医药继承工作第二、三、四批指导老师，首都国医名师，长期从事中医临床、教学、科研及行政管理工作，先后担任首都医科大学附属北京中医医院肾病科、国家中医药管理局肾病重点专科学术带头人、北京中医药学会会长、中华全国中医药学会常务理事、中华医学会北京肾病委员会委员等，临床擅长治疗各种疑难杂证，中医界冠以“医林怪杰”“治痛名家”之美誉。张炳厚教授治疗难治性痛风经验独到，屡起沉疴。现将经验报道如下：
1 病因病机认识
痛风按其临床表现及病情发生发展过程，可归属于“痹证”“历节”“痛风”“脚气”范畴，元代朱丹溪在《格致余论?痛风论》中就曾列痛风专篇，云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛；夜则痛甚，行于阴也。”[2]明代张景岳《景岳全书?杂证谟脚气》云：“外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤……病变部位红肿潮热，久则骨蚀。”[3]清代林佩琴的《类证治裁?痛风历节风证治》云：“痛风，痛痹之一症也，……初因寒湿风郁痹阴分，久则化热攻痛，至夜更剧。”[4]清代张璐的《张氏医通?痿痹门》“按痛风一证……多由风寒湿气，乘虚袭于经络，气血凝滞所致”[5]，可见其发病的病因主要是饮食不节和外邪侵袭，病变过程涉及湿热、热毒、血瘀、浊毒等不同病理因素，病位主要在肌表经络，深及筋骨、关节，涉及脏腑主要有脾、胃、肾，发病的根本原因是脾肾亏虚。由于过度饮酒、嗜食肥甘厚味、海鲜，使得中焦壅滞，脾失健运，胃失和降，运化失司，精微蓄积，致使湿浊内生，蕴久化生热毒、浊毒之邪；积浊于内，阻滞经络，血行不畅，瘀血内停；湿热下注，下焦积热，化火灼阴，煎熬津液，砂石凝结，膀胱气化不利，进一步损伤肾之阴阳，导致肾损伤或肾衰竭，因此治疗应重视脾、肾两脏在发病各个阶段的病理变化。
2 病证结合，分期论治
张炳厚教授注重在病证结合的前提下，根据各个阶段的变化特点采用分期论治的诊疗思路，他根据难治性痛风的临床表现将其分为四期，分别为急性发作期、间歇发作期、慢性稳定期、痛风晚期。急性期主要表现为关节红肿热痛、活动受限，治疗以清热解毒、利湿消肿为主，重在清热通络；慢性期主要表现为关节疼痛肿胀、痛风石形成或关节变形，治疗以祛湿泻浊、活血化瘀、通痹散结为主，重在祛湿泄浊；慢性稳定期，痰湿浊毒，滞于经脉，附于骨节，治疗以健脾祛湿、化瘀通络为主，此期仍需继续服药防止复发；痛风晚期主要表现为关节局部僵硬、畸形、功能丧失，甚至肾功能不全，治疗以健脾补肾、通络止痛为主。中医药辨证论治具有在急性期迅速缓解症状，在慢性期提高生活质量、减少复发等优势。 2.1 急性发作期
急性发作期的临床表现为手指、腕或足趾、踝关节红肿疼痛，局部灼热，痛不可触，昼轻夜重，身热汗出，烦渴口苦，舌质红，苔黄厚或腻，脉滑数，辨证为湿热瘀毒，闭阻关节，或外感风、寒、湿、热之邪诱发或加重者，治宜清热利湿、活血通络。若见遍身肢节烦痛，或肩背沉重，或脚气肿痛，脚膝生疮，舌苔白腻或薄黄，脉弦数，辨证为湿热相搏，外受风邪者，治疗以祛湿为主，辅以清热疏风止痛，常用当归拈痛汤加减，方用羌活、甘草、茵陈（酒炒）、防风、苍术、当归身、知母（酒洗）、猪苓、泽泻、升麻、白术、黄芩（炒）、葛根、人参、土茯苓。若见寒战热炽，骨节烦疼，面色萎黄，舌淡胖，苔灰腻，辨证为湿热痹者，治宜清热祛湿、通络止痛，常用宣痹汤加减，方用防己、杏仁、滑石、薏苡仁、连翘、山栀、半夏（醋炒）、晚蚕砂、赤小豆、土茯苓、络石藤。若见身无寒但热，骨节疼烦，关节肿痛，壮热汗出，气粗烦躁，口渴欲饮，舌红苔白，脉弦数，辨证为热痹突出者，治宜清热通络、疏风胜湿，常用白虎加桂枝汤加减。若见诸肢节疼痛，身体?顿?，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐等寒痹迁延日久化热者，治宜温通经脉，兼散郁热，常用桂枝芍药知母汤加减。
2.2 间歇发作期
间歇发作期的临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限，手指、腕、肘、踝、跖趾等关节处可见痛风石，舌质暗或红，苔薄黄，脉弦滑或沉，辨证为痰湿浊毒，滞于筋骨者，治宜利湿泄浊、化瘀散结，常用四妙丸加减，方用苍术、黄柏、怀牛膝、生薏米、茯苓、车前子、甘草、穿山甲、全蝎、僵蚕、白芥子、当归、土茯苓、石菖蒲。
2.3 慢性稳定期
慢性稳定期关节症状缓解，偶有关节隐痛，病情稳定，舌质淡红，苔白或薄黄，脉弦滑或细滑，辨证为脾虚湿蕴、气血郁滞者，治宜健脾利湿、解毒消肿、活血化瘀，常用薏苡仁汤加减（《奇效良方》），方用炒薏米、苍术、桂枝、甘草、川芎、当归、鸡血藤、穿山甲、泽泻、赤芍、生地。
2.4 痛风晚期
痛风晚期病情迁延日久，反复发作，临床表现常见关节变形，屈伸不利，腰膝酸软，足跟疼痛，神疲乏力，头晕心悸，脉细数或脉沉细无力，辨证为肝肾不足、气血亏虚者，治宜补益肝肾、益气养血，常用独活寄生汤加减。方用独活、党参、茯苓、当归、熟地、杜仲、牛膝、肉桂、秦艽、土茯苓、萆?Z、穿山甲、全蝎。
3 专病专药，祛除病邪
3.1 黄柏、苍术
二药合为二妙散，具有清热燥湿作用，治疗湿热下注之筋骨疼痛，足膝红肿疼痛。现代药理研究表明，二妙散治疗痛风具有显著降低高尿酸血症大鼠尿酸水平、促进肾脏尿酸排泄、减轻炎性反应、改善肾功能、调节血脂水平的作用[6-7]。
3.2 怀牛膝、薏苡仁
《本草备要》记载怀牛膝“益肝肾，强筋骨，治腰膝骨痛，足痿筋挛”[8]。生薏苡仁健脾利湿、舒筋除痹，治疗风湿痹痛，筋脉挛急。《本草便读》记载“薏仁可导可宣，治痹疾行痰祛湿”[9]。现代药理研究表明，牛膝提取物有镇痛、解热、抗炎、消肿、稳定炎症细胞作用，薏苡仁可改善血流量，促进血尿酸排泄[10]。
3.3 威灵仙、秦皮
《本草纲目》谓威灵仙疗“诸风，宣通五脏，去腹内冷滞”[11]。《神农本草经百种录》亦称“威灵仙为痛风、顽痹专药”[12]。《本草便读》中秦皮“洗厥阴湿火之阳邪，祛风明目”[9]。现代药理研究表明，威灵仙、秦皮中的有效成分能显著降低血尿酸，抑制尿酸合成，促进尿酸排泄，是治疗高尿酸的有效药[13-15]。
3.4 藤类药
《本草便读》有云“凡藤蔓之属，皆可通经入络”[9]，故在久病入络、关节受累时使用藤类药可发挥通经活络的作用，疏通经络，驱除病邪。忍冬藤、络石藤、鸡血藤、青风藤是中医临床治疗风湿痹证的要药[16]。忍冬藤清热解毒，善清络中热毒；络石藤通络祛风，善通络中壅滞；鸡血藤通络舒筋，活血补血，善通络中瘀血；青风藤祛风通络，善解不通之痛。临证中偏热宜忍冬藤、络石藤为伍，偏寒宜鸡血藤、青风藤并用通经活络。
3.5 土茯苓、土大黄
茯苓味甘性淡平，具有清热解毒、除湿消肿的功效。《本草纲目》言其“健脾胃，去风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛，恶疮痈肿”[11]。土大黄味辛、苦，性寒，具有止血、杀虫、清热解毒、破?Y消肿的功效[17]，《本草纲目拾遗》记载土大黄能“破瘀，生新，治跌打，消痈肿，止血，愈疥癣”[18]。张炳厚教授认为土茯苓、土大黄皆能清热解毒，分清利浊，通利关节，二药合用，渗湿泄浊，使精微固藏，延缓肾损伤。
3.6 三七粉、血竭面
三七粉散瘀定痛，《本草备要》记载血竭面“专除血痛，散瘀生新”[8]。二药相配可活血散瘀，消肿定痛。三七粉冲服，血竭面包煎。也可与乳香、没药合用，和营舒筋，行瘀散血。
3.7 车前草
《得配本草》记载车前草“利水道，除湿热”[19]。动物试验表明，车前草提取物能够降低高尿酸血症模型小鼠的血尿酸，改善其肾脏功能[20]。
3.8 萆?Z
萆?Z性平，味苦，具有驱风祛湿的功效，《本草纲目》记载其治“腰背痛强，骨节风寒湿周痹”[11]。文?I报道萆?Z总皂苷可促进尿酸排泄，显著提高尿酸排泄指标，发挥肾脏保护作用[21-24]。
4 善用虫蚁，通络为用
虫类药是血肉有情之品、虫蚁飞走之品，具有透骨搜风、破血化瘀、解痉止痛等功效[25-26]，久病入络，久病必瘀，久痹邪深，痰瘀互结，非一般药物所能透达，唯穿透力强、善于搜风剔络的虫类药，独具其功。张炳厚教授认为治疗各种痹症均可选用乌梢蛇、白花蛇等蛇类，若风寒湿为主的可选用白花蛇、全蝎、蜈蚣，尤其白花蛇通络止痛，追骨搜风力强，能缓解关节抽搐、麻木、拘急等症，全蝎足、尾、头、翅俱全，攻毒散结，活血通络；若风湿热为主可选用地龙、僵蚕、蜂房、蚕砂，清热祛风，通络止痛。 5 生活调理，预防复发
在治疗难治性痛风中，张炳厚教授反复强调生活方式调理的重要性，比如适量运动，避免剧烈运动或运动损伤；限制高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、海鲜等；减少软饮料和果糖的摄入；戒烟禁酒，尤其是啤酒和白酒；增加饮水量，尤其是自来水和矿泉水；限制食盐摄入。明代王肯堂在《证治准绳?痿痹门》指出“大势既退，当随其所因之本病施治，防其再发，忌羊肉、法酒、湿面、房劳”[27]。改善生活方式不仅能有效镇痛，使尿酸持续达标，而且能改善合并症，预防复发。
难治性痛风本虚标实，脾肾亏虚贯穿于疾病的始终，临床诊疗应在病证结合的前提下，根据不同阶段的病变特点，审证求因，分期论治，治疗时除针对病机遣方用药之外，均可酌情选用活血类药物、藤类药、虫类药等具有不同作用的通络止痛药物，以改善临床症状，提高临床疗效。
[参考文献]
[1] 叶任高.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.
[2] 朱震亨.格致余论[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[3] 张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007.
[4] 林佩琴.类证治裁[M].北京：人民卫生出版社，1988.
[5] 张璐.张氏医通[M].北京：人民卫生出版社，2006，251.
[6] 樊克涛，闫海峰，代向东，等.二妙丸不同配伍比例对大鼠高尿酸血症的影响[J].天津中医药大学学报，2017，36（1）：43-48.
[7] 唐诗韵，万雪梅，贾琴，等.二妙散系列方治疗痛风的系统评价[J].中药药理与临床，2014，30（6）：198-202.
[8] 汪昂.本草备要[M].北京：中国中医药出版社，2008.
[9] 张秉成.本草便读[M].北京：学苑出版社，2010.
[10] 米健国.四妙汤合薏苡仁汤治疗痛风性关节炎44例[J].光明中医，2016，31（15）：2223-2225.
[11] 李时珍.本草纲目[M].北京：人民卫生出版社，2004.
[12] 徐大椿.神农本草经百种录[M].北京：学苑出版社，2011.
[13] 刘自力，赵荣.威灵仙临床应用研究进展[J].现代中西医结合杂志，2009，18（4）：1695-1696.
[14] 林凤平，任开明，宋恩峰，等.威灵仙对尿酸性肾病大鼠的实验研究[J].中成药，2006，28（6）：842-845.
[15] 聂安政，林志健，张冰.秦皮化学成分和药理作用研究进展[J].中草药，2016，47（18）：3332-3341.
[16] 刘?羽.藤类药的应用研究[J].山西中医，2015，31（7）：59-60.
[17] 王洪然.土茯苓在临床的应用[J].中国民族民间医药，2009，18（16）：79.
[18] 赵学敏.本草纲目拾遗[M].北京：中国中医药出版社，2007.
[19] 严洁，施雯，洪炜.得配本草[M].北京：人民卫生出版，2007.
[20] 曾金祥，毕莹，魏娟，等.车前草提取物降低急性高尿酸血症小鼠血尿酸水平及机理研究[J].时珍国医国药，2013， 24（9）：2064-2066.
[21] 陈光亮，武松，那莎，等.萆?Z总皂苷对慢性高尿酸血症大鼠尿酸排泄指标的影响[J].中国中西医结合杂志，2014， 34（1）：75-80.
[22] 牛子全，王春亮，徐世红，等.谢兴文主任医师辨治痛风性关节炎经验[J].西部中医药，2016，29（8）：43-45.
[23] 宋先东，李扬，刘波，等.NLRP3炎性体信号通路在急性痛风性关节炎患者中的变化研究[J].中国现代医生，2017， 55（17）：15-17.
[24] 苏筠霞，李建华，刘天喜，等.萆?Z水提物对尿酸性肾病大鼠TNF-α、MCP-1和ICAM-1表?_的影响[J].中成药，2013，35（5）：1088-1091.
[25] 马琳，刘维.虫类药在痹病中的应用探析[J].辽宁中医杂志，2014，41（6）：1134-1135.
[26] 缪逸，朱建琴.非布司他治疗痛风的临床效果研究[J].中国现代医生，2016，54（26）：103-105.
[27] 王肯堂.证治准绳[M].北京：中国中医药出版社，1997.
（收稿日期：2017-10-07 本文编辑：张瑜杰）
发表于 2018-8-15 18:28:51